Arabuluculuğa Başvuru Dilekçesi

[Tarih]

[İl] Adliyesi Arabuluculuk Bürosu Başkanlığı'na

Konu: Zorunlu Arabuluculuk Başvurusu (İş Uyuşmazlığı)

Başvuran (İşçi): [Ad Soyad] — T.C. No: [TC] — Adres: [Adres] — Tel: [Tel]

Karşı Taraf (İşveren): [Şirket Unvanı] — Vergi No: [Vergi No] — Adres: [Adres]

Sayın Başkanlık,

Karşı taraf işveren nezdinde [İşe Başlama Tarihi] - [İşten Çıkış Tarihi] tarihleri arasında [Pozisyon] olarak çalışmış bulunmaktayım. İş sözleşmemin sona ermesinden kaynaklanan aşağıdaki alacaklarımın tahsili amacıyla, 7036 sayılı İş Mahkemeleri Kanunu'nun 3. maddesi gereğince zorunlu arabuluculuk başvurusunda bulunmaktayım.

Talep Edilen Alacaklar:

• ☐ Kıdem tazminatı
• ☐ İhbar tazminatı
• ☐ Fazla mesai ücreti
• ☐ Yıllık izin ücreti
• ☐ Ulusal bayram ve genel tatil ücreti
• ☐ AGI alacağı
• ☐ Ücret alacağı
• ☐ Diğer: [Belirtiniz]

Uyuşmazlığın arabuluculuk yoluyla çözülmesi talebimi saygılarımla arz ederim.

[Ad Soyad]
[İmza]

Ekler: İş sözleşmesi, fesih bildirimi, bordro örnekleri, SGK hizmet dökümü