İş Kazası Bildirim Dilekçesi

[Tarih]

Sosyal Güvenlik Kurumu [İl] İl Müdürlüğü'ne

Konu: İş Kazası Bildirimi

İşveren Bilgileri:
[Şirket Unvanı] — SGK İşyeri Sicil No: [Sicil No] — Adres: [Adres]

Kaza Geçiren Sigortalı Bilgileri:
[Ad Soyad] — T.C. No: [TC] — SSK No: [SSK No] — Görevi: [Pozisyon]

Sayın Müdürlük,

Yukarıda bilgileri bulunan sigortalı çalışanımız, [Kaza Tarihi] tarihinde saat [Kaza Saati] sularında aşağıda açıklanan şekilde iş kazası geçirmiştir.

Kazanın Oluş Şekli: [Kazanın detaylı açıklaması — nerede, nasıl, hangi koşullarda meydana geldiği]

Yaralanma/Hasar: [Yaralanmanın türü ve etkilenen vücut bölgesi]

İlk Müdahale: Sigortalıya [Hastane Adı] tarafından ilk müdahale yapılmış olup [yatarak/ayakta] tedavi görmektedir.

5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu'nun 13. maddesi ve aynı Kanun'un 4/a bendi uyarınca iş kazası bildirimini yasal süresi içinde saygılarımızla arz ederiz.

[Şirket Yetkilisi Ad Soyad]
[Unvan]
[İmza — Kaşe]

Ekler: Kaza tespit tutanağı, sağlık raporu, tanık ifadeleri, olay yeri fotoğrafları