İş Kazası Tazminat Talep Dilekçesi

[Tarih]

[İl] İş Mahkemesi Hakimliği'ne

Davacı: [Ad Soyad] — T.C. No: [TC] — Adres: [Adres]

Davalı: [Şirket Unvanı] — Adres: [Adres]

Konu: İş kazası nedeniyle maddi ve manevi tazminat talebidir.

Dava Değeri: Fazlaya ilişkin haklar saklı kalmak kaydıyla şimdilik [Tutar] TL maddi, [Tutar] TL manevi tazminat.

Açıklamalar:

1. Davalı işverene ait [İşyeri Adı/Adresi]'nde [Pozisyon] olarak çalışmaktaydım. [Kaza Tarihi] tarihinde [kazanın oluş şekli] şeklinde iş kazası geçirdim.

2. Kaza sonucunda [yaralanma detayları: kırık, uzuv kaybı, iş göremezlik oranı vb.] meydana gelmiştir. SGK tarafından sürekli iş göremezlik oranım %[Oran] olarak tespit edilmiştir.

3. İşveren, 6331 sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu kapsamındaki yükümlülüklerini yerine getirmemiştir: [Eksiklikler: risk değerlendirmesi yapılmamış, koruyucu ekipman verilmemiş, İSG eğitimi verilmemiş vb.]

4. TBK m.49, m.51 ve m.56 ile 5510 sayılı Kanun m.21 uyarınca maddi ve manevi tazminat talep etmekteyim.

Talep: Fazlaya ilişkin haklarım saklı kalmak kaydıyla, [Tutar] TL maddi tazminat ile [Tutar] TL manevi tazminatın kaza tarihinden itibaren işleyecek yasal faiziyle birlikte davalıdan tahsilini saygılarımla arz ederim.

[Ad Soyad]
[İmza]

Ekler: SGK iş kazası müfettiş raporu, hastane raporları, maluliyet raporu, SGK hizmet dökümü, gelir belgeleri