İş Sağlığı ve Güvenliği Tehlike Bildirimi Dilekçesi
[Tarih]
[Şirket Adı]
İşveren / İSG Kurulu / İşyeri Hekimi'ne
Konu: 6331 Sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu m.13 Kapsamında Tehlike Bildirimi
Sayın Yetkili,
Şirketinizde [İşyeri Adı / Adresi] işyerinde [Pozisyon] olarak çalışmaktayım. İş sağlığı ve güvenliği yükümlülükleri kapsamında aşağıda ayrıntılı biçimde açıkladığım tehlikeyi tarafınıza bildirmem gerekmektedir.
Tespit Edilen Tehlike / Risk:
[Tehlikenin niteliği, yeri ve nasıl fark edildiğini açıklayın. Örnek: "Üretim hattı B bölümündeki konveyör bandının koruyucu muhafazası hasarlıdır; çalışanların el ve kollarını sıkıştırma riski mevcuttur."]
Tehlikenin Niteliği:
- [ ] Ciddi ve yakın tehlike (derhal müdahale gerektirir)
- [ ] Orta düzey risk (kısa vadede giderilmesi gerekir)
- [ ] Yaralanma / iş kazası gerçekleşti – ek tutanak ektedir
Talep Edilen Önlemler:
[Alınmasını istediğiniz önlemleri belirtin. Örnek: "Söz konusu konveyörün derhal durdurulması ve koruyucu muhafazanın onarılarak yeniden devreye alınması, bu süreçte bölgede çalışmanın durdurulması talep edilmektedir."]
6331 sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu'nun 13. maddesi uyarınca ciddi ve yakın bir tehlikeyle karşılaştığımı bildirmiş bulunmaktayım. Bu bildirimi yaptıktan sonra tehlikenin giderilmesine kadar söz konusu alandan uzaklaşma ve gerekirse çalışmaktan kaçınma hakkımı kullandığımı beyan ederim. Bu gerekçeyle ücretim kesilemez, iş sözleşmem feshedilemez.
İlgili birimin derhal bilgilendirilmesini ve gerekli önlemlerin alınarak yazılı olarak tarafıma geri bildirim yapılmasını talep etmekteyim.
Gereğini saygıyla arz ederim.
[Ad Soyad]
[Departman / Sicil No]
[Telefon / E-posta]
[İmza]
Bilgi: Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı İş Teftiş Kurulu (gerekirse)
Ek: Varsa fotoğraf, video veya benzer tehlikeye ilişkin önceki yazışmalar