İş Kazası Bildirim Formu
İş Kazası Bildirim Formu
Bu form iş kazası meydana geldiğinde doldurularak 3 iş günü içinde SGK'ya bildirilmelidir.
İŞYERİ BİLGİLERİ
| İşyeri Unvanı: | ___________________________ |
| SGK Sicil No: | ___________________________ |
| Adres: | ___________________________ |
| Tehlike Sınıfı: | ☐ Az Tehlikeli ☐ Tehlikeli ☐ Çok Tehlikeli |
KAZA GEÇİREN ÇALIŞAN BİLGİLERİ
| Ad Soyad: | ___________________________ |
| T.C. Kimlik No: | ___________________________ |
| Görevi: | ___________________________ |
| İşe Giriş Tarihi: | ___________________________ |
KAZA DETAYLARI
| Kaza Tarihi: | ___/___/______ |
| Kaza Saati: | ___:___ |
| Kaza Yeri: | ___________________________ |
| Kazanın Oluş Şekli: | ___________________________ |
| Yaralanma Tipi: | ___________________________ |
| Yaralanan Bölge: | ___________________________ |
KAZA AÇIKLAMASI
Kazanın detaylı açıklaması: ___________________________
TANIK BİLGİLERİ
| 1. Tanık Ad Soyad: | ___________________________ |
| 2. Tanık Ad Soyad: | ___________________________ |
ALINAN ÖNLEMLER
Kaza sonrası alınan önlemler: ___________________________
Düzenleyen: _______________ Tarih: ___/___/______
İşveren/Vekili İmza: _______________
Not: Bu içerik bilgilendirme amaçlıdır. Hukuki danışmanlık niteliği taşımaz. Özel durumunuz için bir avukata danışmanız önerilir.