İş Kazası Olay Bildirim ve Soruşturma Formu
İş Kazası Olay Bildirim ve Soruşturma Formu
6331 sayılı İSG Kanunu m.14: İşveren, bütün iş kazalarını ve meslek hastalıklarını kayıt altına alır, kazaları kazadan sonraki üç iş günü içinde SGK'ya bildirir. Ölümlü veya ağır iş kazalarında en kısa sürede ilgili birimlere bildirim yapılır.
A. KAZA BİLGİLERİ
| Kaza Tarihi: | ___/___/______ | Kaza Saati: | ___:___ |
| Kaza Yeri (İşyeri bölümü): | ___________________________ | ||
| Kaza Türü: | ☐ İş Kazası ☐ Ramak Kala Olay ☐ Meslek Hastalığı Şüphesi | ||
| Bildirimi Yapan: | ___________________________ | Bildirim Tarihi: | ___/___/______ |
B. KAZAZEDE BİLGİLERİ
| Ad Soyad: | ___________________________ | T.C. Kimlik No: | _______________ |
| Doğum Tarihi: | ___/___/______ | Cinsiyet: | ☐ Erkek ☐ Kadın |
| Unvan / Görev: | ___________________________ | Departman: | _______________ |
| İşe Giriş Tarihi: | ___/___/______ | SGK No: | _______________ |
| Vardiya / Çalışma Saati: | _______________ | Kıdem (yıl): | ___ |
C. KAZANIN OLUŞ BİÇİMİ
Kaza anını ve olayın seyrini kronolojik sırayla ayrıntılı olarak açıklayınız:
| Olay Öncesi Durum: | ___________________________________ ___________________________________ |
| Kazanın Nasıl Gerçekleştiği: | ___________________________________ ___________________________________ |
| Kazadan Hemen Sonra: | ___________________________________ ___________________________________ |
D. YARALANMA / HASAR BİLGİLERİ
| Yaralanan Vücut Bölgesi: | ___________________________ |
| Yaralanma Türü: | ☐ Kesik ☐ Kırık ☐ Ezilme ☐ Yanık ☐ Burkulma ☐ Diğer: _______________ |
| Yaralanma Şiddeti: | ☐ Hafif (İlk Yardım) ☐ Orta (Hastane) ☐ Ağır ☐ Ölümlü |
| Tahmini İş Göremezlik Süresi: | ___ gün |
| Maddi Hasar (varsa): | ___________________________ |
E. TEMEL NEDEN ANALİZİ
| Neden Kategorisi | Tespit Edilen Neden |
|---|---|
| İnsan Faktörü | ☐ Güvensiz davranış ☐ Eğitim eksikliği ☐ Yorgunluk ☐ Diğer: _______________ |
| Ekipman / Makine | ☐ Bakımsızlık ☐ Tasarım hatası ☐ Koruyucu eksikliği ☐ Diğer: _______________ |
| Çalışma Ortamı | ☐ Yetersiz aydınlatma ☐ Kaygan zemin ☐ Gürültü ☐ Diğer: _______________ |
| Yönetimsel | ☐ Risk değerlendirme eksikliği ☐ Talimat yokluğu ☐ Denetim yetersizliği ☐ Diğer: _______________ |
F. DÜZELTİCİ VE ÖNLEYİCİ FAALİYETLER
| Faaliyet | Sorumlu Kişi | Tamamlanma Tarihi | Durum |
|---|---|---|---|
| ___________________________________ | _______________ | ___/___/______ | ☐ Açık ☐ Kapalı |
| ___________________________________ | _______________ | ___/___/______ | ☐ Açık ☐ Kapalı |
| ___________________________________ | _______________ | ___/___/______ | ☐ Açık ☐ Kapalı |
G. SGK BİLDİRİM TAKİBİ
| SGK'ya Bildirim Tarihi: | ___/___/______ | Bildirim No: | _______________ |
| Bildirimi Yapan Yetkili: | ___________________________ | Bildirim Yöntemi: | ☐ e-SGK ☐ Yazılı |
| Savcılık Bildirimi (ölümlü/ağır): | ☐ Yapıldı ☐ Gerekmedi | Tarih: | ___/___/______ |
H. İMZALAR
| Görev | Ad Soyad | İmza | Tarih |
|---|---|---|---|
| Olay Yeri Amiri | _______________ | ___________ | ___/___/______ |
| İSG Uzmanı | _______________ | ___________ | ___/___/______ |
| İK / İşveren Vekili | _______________ | ___________ | ___/___/______ |
Bu form doldurulduktan sonra orijinal nüsha İSG dosyasına, bir nüsha İK'ya, bir nüsha kazazedeye verilir.
Not: Bu içerik bilgilendirme amaçlıdır. Hukuki danışmanlık niteliği taşımaz. Özel durumunuz için bir avukata danışmanız önerilir.