İş Kazası Tespit Tutanağı
İş Kazası Tespit Tutanağı
6331 sayılı İSG Kanunu ve 5510 sayılı Kanun gereği iş kazası meydana geldiğinde olay yerinde tespit tutanağı düzenlenmesi zorunludur.
TUTANAK BİLGİLERİ
| Tutanak No: | ___________________________ |
| Tutanak Tarihi: | ___/___/______ |
| Tutanak Saati: | ___:___ |
| Düzenleyen Kişi: | ___________________________ |
| Unvanı: | ___________________________ |
İŞYERİ BİLGİLERİ
| İşyeri Unvanı: | ___________________________ |
| SGK İşyeri Sicil No: | ___________________________ |
| İşyeri Adresi: | ___________________________ |
| Faaliyet Alanı: | ___________________________ |
KAZA GEÇİREN ÇALIŞAN
| Ad Soyad: | ___________________________ |
| T.C. Kimlik No: | ___________________________ |
| Görevi / Mesleği: | ___________________________ |
| İşe Giriş Tarihi: | ___/___/______ |
| Deneyim Süresi: | ___________________________ |
| Son İSG Eğitim Tarihi: | ___/___/______ |
| KKD Kullanıyor muydu?: | ☐ Evet ☐ Hayır ☐ Kısmen |
KAZA DETAYLARI
| Kaza Tarihi: | ___/___/______ |
| Kaza Saati: | ___:___ |
| Kaza Yeri (bölüm): | ___________________________ |
| Yapılan İş: | ___________________________ |
| Kazanın Oluş Şekli: | ___________________________ |
| Yaralanma Tipi: | ☐ Kesik ☐ Kırık ☐ Ezilme ☐ Yanık ☐ Düşme ☐ Çarpma ☐ Diğer: _____ |
| Yaralanan Vücut Bölgesi: | ___________________________ |
| Kazanın Ağırlığı: | ☐ Hafif ☐ Orta ☐ Ağır ☐ Ölümlü |
OLAY AÇIKLAMASI
___________________________
___________________________
___________________________
KÖK NEDEN ANALİZİ
| Olası Neden | Var/Yok | Açıklama |
|---|---|---|
| Güvensiz davranış | ☐ Var ☐ Yok | ___________________________ |
| Güvensiz koşul | ☐ Var ☐ Yok | ___________________________ |
| Yetersiz eğitim | ☐ Var ☐ Yok | ___________________________ |
| Eksik KKD | ☐ Var ☐ Yok | ___________________________ |
| Makine/ekipman arızası | ☐ Var ☐ Yok | ___________________________ |
| Çevresel faktörler | ☐ Var ☐ Yok | ___________________________ |
TANIK İFADELERİ
| Ad Soyad | Görevi | İfade Özeti | İmza |
|---|---|---|---|
| _______________ | _______________ | _______________ | _______________ |
| _______________ | _______________ | _______________ | _______________ |
ALINAN / ALINMASI GEREKEN ÖNLEMLER
Acil alınan önlemler: ___________________________
Uzun vadeli düzeltici faaliyetler: ___________________________
Sorumlu kişi: _______________ Termin tarihi: ___/___/______
Düzenleyen İmza: _______________ Tarih: ___/___/______
İSG Uzmanı İmza: _______________ İşyeri Hekimi İmza: _______________
İşveren / Vekili İmza: _______________
Not: Bu içerik bilgilendirme amaçlıdır. Hukuki danışmanlık niteliği taşımaz. Özel durumunuz için bir avukata danışmanız önerilir.