İş Kazası Tutanağı Formu
İş Kazası Tutanağı
6331 sayılı İSG Kanunu ve 5510 sayılı Kanun m.13 kapsamında — işverence 3 iş günü içinde SGK'ya bildirilmesi zorunludur.
KAZA TARİH VE YERİ
| Kaza Tarihi: | ___/___/______ | Kaza Saati: | ___:___ |
| Kaza Yeri (işyeri / bölüm): | ___________________________ | ||
| Tutanağın Düzenlenme Tarihi: | ___/___/______ | ||
KAZAYA UĞRAYAN İŞÇİ BİLGİLERİ
| Ad Soyad: | ___________________________ |
| T.C. Kimlik No: | ___________________________ |
| SGK Sicil No: | ___________________________ |
| Departman / Görevi: | ___________________________ |
| İşe Başlama Tarihi: | ___________________________ |
| Çalışma Süresi (bu görevde): | ___________________________ |
KAZANIN AÇIKLAMASI
| Kaza Türü | Seçim |
|---|---|
| Düşme (yüksekten / aynı seviyeden) | ☐ |
| Makine / ekipman ile temas | ☐ |
| Elektrik çarpması | ☐ |
| Kesici / delici alet yaralanması | ☐ |
| Kimyasal / tehlikeli madde teması | ☐ |
| Trafik / araç kazası | ☐ |
| Yangın / patlama | ☐ |
| Diğer: | ___________________________ |
KAZANIN AYRINTILI AÇIKLAMASI
| Kaza nasıl gerçekleşti? (adım adım açıklayın): | ___________________________ ___________________________ ___________________________ |
| Kazaya katkıda bulunan faktörler: | ☐ KKD eksikliği ☐ Eğitim eksikliği ☐ Bakımsız ekipman ☐ Yetersiz ışıklandırma ☐ Diğer: ___ |
YARALANMA BİLGİLERİ
| Yaralanan vücut bölgesi: | ___________________________ |
| Yaralanma türü: | ☐ Kesik ☐ Kırık ☐ Yanık ☐ Ezilme ☐ Elektrik etkisi ☐ Diğer: ___ |
| İş göremezlik beklentisi: | ☐ Yok ☐ 1-3 gün ☐ 4-14 gün ☐ 15 gün üzeri ☐ Belirsiz |
| Sevk edilen sağlık kuruluşu: | ___________________________ |
İLK MÜDAHALEDEKİ TANIMKLAR
| Ad Soyad | Görevi | İmza |
|---|---|---|
| ___________________________ | ___________________________ | ___________________________ |
| ___________________________ | ___________________________ | ___________________________ |
ALINAN ÖNLEMLER
| Kaza sonrası alınan acil önlemler: | ___________________________ |
| Kazanın tekrarını önleyici tedbirler: | ___________________________ |
| Sorumlu / termin tarihi: | ___________________________ |
SGK BİLDİRİM TAKİBİ
| SGK'ya bildirim tarihi: | ___/___/______ |
| SGK bildirim numarası: | ___________________________ |
| Bildirimi yapan: | ___________________________ |
ONAYLAR
| Kazaya Uğrayan İşçi | İSG Uzmanı / İşyeri Hekimi | İşveren / Yetkili |
|---|---|---|
| İmza: ___________ | İmza: ___________ | İmza: ___________ |
| Tarih: ___________ | Tarih: ___________ | Tarih: ___________ |
Not: Bu içerik bilgilendirme amaçlıdır. Hukuki danışmanlık niteliği taşımaz. Özel durumunuz için bir avukata danışmanız önerilir.