Arabuluculuk Başvuru Dilekçesi (İş Hukuku)
[Tarih]
[İl Adı] Adliyesi
Arabuluculuk Bürosu'na
Konu: İş Hukukundan Doğan Alacak ve Tazminat Talebi — Zorunlu Arabuluculuk Başvurusu
BAŞVURAN (ÇALIŞAN):
- Ad Soyad: [Ad Soyad]
- T.C. Kimlik No: [TC Kimlik No]
- Adres: [Tam Adres]
- Telefon: [Telefon]
- E-posta: [E-posta]
- Vekilin Adı (varsa): [Avukat Adı ve Barosu]
KARŞI TARAF (İŞVEREN):
- Unvan: [Şirket Adı]
- Vergi/TC Kimlik No: [Vergi No]
- Adres: [Şirket Adresi]
- Telefon / E-posta: [İletişim Bilgisi]
UYUŞMAZLIK KONUSU VE TALEP EDİLEN ALACAKLAR:
[Şirket Adı] bünyesinde [İşe Başlama Tarihi] tarihinden [İşten Ayrılış Tarihi] tarihine kadar [Pozisyon] olarak çalışmış bulunmaktayım. İş sözleşmem [fesih gerekçesi, ör: işveren tarafından haksız olarak feshedilmiş / yazılı fesih bildirimi yapılmadan sonlandırılmış]tır.
Bu nedenle aşağıdaki alacaklarımı talep etmekteyim:
| Alacak Türü | Tahmini Tutar (TL) | Dayanak |
|---|---|---|
| Kıdem Tazminatı | ___________ | 1475 s.K. m.14 / 4857 s.K. |
| İhbar Tazminatı | ___________ | 4857 s.K. m.17 |
| Yıllık İzin Ücreti Alacağı | ___________ | 4857 s.K. m.59 |
| Fazla Mesai Ücreti Alacağı | ___________ | 4857 s.K. m.41 |
| Ulusal Bayram / Tatil Ücreti | ___________ | 4857 s.K. m.47 |
| Ödenmemiş Ücret Alacağı | ___________ | 4857 s.K. m.32 |
| Diğer: _______________ | ___________ | _______________ |
| TOPLAM (Tahmini) | ___________ |
Not: Tutarlar tahmini olup bilirkişi hesabı sonucunda netleşecektir.
HUKUKİ DAYANAK:
7036 sayılı İş Mahkemeleri Kanunu'nun 3. maddesi uyarınca bireysel veya toplu iş sözleşmesinden ya da kanuna dayanan işçi veya işveren alacağı, tazminat ve işe iade talepleri için iş mahkemesinde dava açılmadan önce arabulucuya başvurulması zorunludur.
Bu nedenle taraflar arasındaki uyuşmazlığın çözümü için arabuluculuk sürecinin başlatılmasını saygıyla talep ederim.
Gereğini saygılarımla arz ederim.
[Ad Soyad]
[T.C. Kimlik No]
[Tarih]
[İmza]
Ekler: Fesih bildirimi / işten ayrılış belgesi, hizmet cetveli (SGK dökümü), son bordro, varsa yazışmalar
Önemli: Arabuluculuk başvurusu fesih bildiriminin tebliğinden veya işten ayrılış tarihinden itibaren genel zamanaşımı süresi içinde yapılmalıdır. Kıdem ve ihbar tazminatı ile yıllık izin alacakları için zamanaşımı süresi 5 yıl, fazla mesai alacakları için ise 5 yıldır (TBK m.147). Arabuluculukta anlaşma sağlanamazsa son tutanağın düzenlenmesinden itibaren 2 hafta içinde iş mahkemesinde dava açılabilir.