İş Hukuku Arabuluculuk Başvuru Dilekçesi
[Tarih: ___/___/______]
[İL] ARABULUCULUK BÜROSU'NA
Konu: Bireysel İş Uyuşmazlığı — 7036 Sayılı Kanun m.3 Kapsamında Arabuluculuk Başvurusu
BAŞVURUCU (İşçi):
| Bilgi | Değer |
|---|---|
| Ad Soyad | ___________________________ |
| T.C. Kimlik No | ___________________________ |
| Adres | ___________________________ |
| Telefon / E-posta | ___________________________ |
| Vekil (varsa) | Av. ___________________________ Baro Sicil No: ___________ |
KARŞI TARAF (İşveren):
| Bilgi | Değer |
|---|---|
| Unvan / Ad Soyad | ___________________________ |
| Vergi No / T.C. Kimlik No | ___________________________ |
| Adres | ___________________________ |
| İşyeri Adresi (farklıysa) | ___________________________ |
1. ÇALIŞMA İLİŞKİSİ:
| Kalem | Bilgi |
|---|---|
| İşe Giriş Tarihi | ___/___/______ |
| İş Sözleşmesi Sona Erme Tarihi | ___/___/______ |
| Fesih Türü | [ ] İşveren feshi [ ] Haklı nedenle işçi feshi [ ] İkale [ ] İstifa [ ] Emeklilik [ ] Diğer: ___________ |
| Son Pozisyon / Unvan | ___________________________ |
| Son Brüt Ücret | ___________ TL/ay |
| Giydirilmiş Brüt Ücret (varsa) | ___________ TL/ay |
2. TALEP EDİLEN ALACAKLAR:
| Alacak Kalemi | Tahmini Tutar (TL) | Dayanak |
|---|---|---|
| Kıdem Tazminatı | ___________________________ | 1475 m.14 / 4857 geçici m.6 |
| İhbar Tazminatı | ___________________________ | 4857 m.17 |
| Fazla Mesai Ücreti | ___________________________ | 4857 m.41 |
| Yıllık İzin Ücreti | ___________________________ | 4857 m.59 |
| Ödenmemiş Ücret Alacağı | ___________________________ | 4857 m.32 |
| Ulusal Bayram / Genel Tatil Ücreti | ___________________________ | 2429 m.3 / 4857 m.47 |
| Diğer: ___________________________ | ___________________________ | ___________ |
| TOPLAM (Tahmini) | ___________ TL |
3. UYUŞMAZLIĞIN ÖZETİ:
[Çalışma koşulları, fesih gerekçesi ve taleplerin kısa açıklaması — en fazla 5 cümle]
___________________________________________________________________________________________
4. ARABULUCULUK TERCİHİ:
Arabulucu seçimini: [ ] Büronun belirlemesini talep ediyorum [ ] Listeden kendim seçmek istiyorum
Görüşme yöntemi tercihi: [ ] Yüz yüze [ ] Uzaktan (Video konferans) [ ] Her ikisi de kabul edilebilir
5. HUKUKI DAYANAK:
7036 sayılı İş Mahkemeleri Kanunu'nun 3. maddesi uyarınca; kıdem tazminatı, ihbar tazminatı ve işçilik alacaklarına ilişkin bireysel iş uyuşmazlıklarında arabuluculuk, dava açılabilmesinin ön koşuludur. Bu başvuru söz konusu zorunluluğun yerine getirilmesi amacıyla yapılmaktadır.
Arabuluculuk büronuza saygıyla başvuruyorum.
[Ad Soyad]
[T.C. Kimlik No]
[Adres]
[Telefon / E-posta]
[İmza]
Ekler: Nüfus cüzdanı fotokopisi, iş sözleşmesi sureti (varsa), fesih bildirimi, son bordro örneği, vekâletname (vekille başvuruluyorsa)
Not: Arabuluculuk başvurusu, zamanaşımını durdurur (7036 m.3/17). Arabulucu atanmasından itibaren taraflar üç hafta içinde ilk toplantıya çağrılır; bu süre iki hafta uzatılabilir. Anlaşma sağlanamazsa arabulucu son tutanağı düzenler ve işçi dava açabilir. 2026 brüt asgari ücret 33.030 TL; kıdem tazminatı tavanı 53.919,68 TL; SGK işveren prim payı %21,75.