Arabuluculuk Başvuru Dilekçesi (İş Uyuşmazlığı)
Tarih: ___/___/2026
_______________ ARABULUCULUK BÜROSU'NA
BAŞVURAN (İşçi):
Ad Soyad: ___________________________
T.C. Kimlik No: ___________________________
Adres: ___________________________
Telefon / E-posta: ___________________________
KARŞI TARAF (İşveren):
Şirket Unvanı: ___________________________
Vergi No / SGK İşyeri Sicil No: ___________________________
Adres: ___________________________
Telefon / E-posta: ___________________________
KONU: İşçilik Alacakları Nedeniyle Zorunlu Arabuluculuk Başvurusu
HUKUKÎ DAYANAK: 7036 sayılı İş Mahkemeleri Kanunu m.3; 6325 sayılı Arabuluculuk Kanunu
Uyuşmazlığın Konusu
Başvuran; ___________ tarihinden ___________ tarihine kadar karşı tarafın ___________ adresindeki işyerinde ___________ unvanıyla çalışmıştır. Toplam çalışma süresi ___ yıl ___ aydır. İş sözleşmesi ___________ tarihinde sona ermiştir.
Aşağıdaki alacak kalemleri karşı tarafça ödenmemiş olup arabuluculuk yoluyla çözüme kavuşturulması talep edilmektedir:
| Alacak Kalemi | Tahmini Tutar (TL) | Yasal Dayanak |
|---|---|---|
| Kıdem Tazminatı | ___________ | 1475 m.14 (tavan 53.919,68 TL/yıl) |
| İhbar Tazminatı | ___________ | 4857 m.17 |
| Fazla Mesai Ücreti | ___________ | 4857 m.41 |
| Yıllık İzin Ücreti | ___________ | 4857 m.59 |
| Ödenmemiş Ücret | ___________ | 4857 m.32 |
| Tahmini Toplam | ___________ | — |
Arabuluculuk Süreci Hakkında Beyan
7036 sayılı Kanun m.3 uyarınca iş davalarında arabuluculuk dava şartıdır. Arabuluculuk görüşmelerinin uygun yer ve zamanda yapılmasına hazır olduğumu, gerekirse avukatımın huzurunda katılım sağlayacağımı beyan ederim.
Ekler
- [ ] T.C. Kimlik fotokopisi
- [ ] İş sözleşmesi / fesih bildirimi fotokopisi
- [ ] Bordro veya ücret belgesi
- [ ] SGK hizmet dökümü
[Başvuran Ad Soyad]
[T.C. Kimlik No]
[İmza / Tarih]
Not: Arabuluculuk son tutanağı düzenlenmedikçe iş mahkemesine dava açılamaz (7036 m.3/2). Süre, arabuluculuk başvurusundan anlaşmazlık son tutanağına kadar işlemez. 2026 brüt asgari ücret 33.030 TL; kıdem tazminatı tavanı 53.919,68 TL; SGK işveren prim payı %21,75.