Arabuluculuk Başvuru Dilekçesi — İşçilik Alacakları
[Şehir], [Tarih]
[İl] ARABULUCULUK BÜROSU MÜDÜRLÜĞÜ'NE
Başvurucu (İşçi) Bilgileri:
Ad Soyad: [Ad Soyad]
T.C. Kimlik No: [T.C. Kimlik No]
Adres: [Adres]
Telefon: [Telefon]
E-posta: [E-posta]
Karşı Taraf (İşveren) Bilgileri:
Unvan: [İşveren Şirket/Şahıs Adı]
Adres: [İşveren Adresi]
Vergi Kimlik No / T.C. No: [___________________________]
Telefon / E-posta: [___________________________]
Konu: İşçilik Alacaklarının Tahsili İçin Zorunlu Arabuluculuk Başvurusu
Açıklamalar:
1. Yukarıda bilgileri yer alan işveren nezdinde [Pozisyon/Unvan] olarak [İşe Başlangıç Tarihi] – [İşten Ayrılış Tarihi] tarihleri arasında, toplam [__] yıl [__] ay süreyle belirsiz süreli iş sözleşmesiyle çalıştım.
2. İş sözleşmem, [tarih] tarihinde [işveren tarafından haklı ve geçerli neden gösterilmeksizin feshedilmiş / işçinin haklı nedenle feshetmesi nedeniyle sona ermiş / karşılıklı anlaşmayla (ikale) sona erdirilmiş — uygun olanı seçiniz] ve tarafıma aşağıdaki alacaklar ödenmemiştir.
Talep Ettiğim Alacaklar:
| Alacak Kalemi | Tahmini Tutar (TL) | Dayanak |
|---|---|---|
| Kıdem tazminatı | _______________ | 1475 sayılı Kanun m.14 |
| İhbar tazminatı | _______________ | 4857 sayılı Kanun m.17 |
| Kullandırılmayan yıllık izin ücreti | _______________ | 4857 sayılı Kanun m.59 |
| Fazla mesai ücreti | _______________ | 4857 sayılı Kanun m.41 |
| Ödenmemiş ücret alacağı | _______________ | 4857 sayılı Kanun m.32 |
| Ulusal bayram / genel tatil ücreti | _______________ | 4857 sayılı Kanun m.47 |
| TOPLAM (yaklaşık) | _______________ |
Not: Yukarıdaki tutarlar ön hesaplama niteliğinde olup arabuluculuk sürecinde belge ve belgeler üzerinden kesin hesap yapılacaktır.
Arabuluculuk Yöntemi Tercihi:
[ ] Yüz yüze görüşme [ ] Uzaktan iletişim araçlarıyla (video konferans)
Hukuki Dayanak:
7036 sayılı İş Mahkemeleri Kanunu'nun 3. maddesi uyarınca bireysel iş uyuşmazlıklarında arabuluculuk, dava şartı niteliğinde zorunludur. Bu başvuru, söz konusu zorunluluğun yerine getirilmesi amacıyla yapılmaktadır.
Gereğini saygıyla arz ederim.
[Ad Soyad]
[T.C. Kimlik No]
[Adres]
[İmza]
[Tarih]
Ekler: 1. T.C. Kimlik Kartı fotokopisi, 2. İş sözleşmesi veya işe giriş belgesi, 3. Fesih bildirimi veya ayrılış belgesi, 4. Son bordro örnekleri