Arabuluculuk Başvuru Dilçesi — İşçilik Alacakları
[Tarih]
ARABULUCULUK BÜROSU'NA
[Adliye Adı] Adalet Sarayı / Arabuluculuk Bürosu
[Adres — İlçe / İl]
Konu: 7036 Sayılı İş Mahkemeleri Kanunu m.3 Uyarınca Zorunlu Arabuluculuk Başvurusu
BAŞVURAN (APPLICANT)
| Bilgi | Değer |
|---|---|
| Ad Soyad: | ___________________________ |
| T.C. Kimlik No: | ___________________________ |
| Adres: | ___________________________ |
| Telefon: | ___________________________ |
| E-posta: | ___________________________ |
KARŞi TARAF (İŞVEREN)
| Bilgi | Değer |
|---|---|
| Şirket Adı / İşveren Ad-Soyadı: | ___________________________ |
| Vergi No / T.C. Kimlik No: | ___________________________ |
| Adres: | ___________________________ |
UYMAZLIK KONUSU VE TALEP EDİLEN ALACAKLAR
Şirket bünyasında [Pozisyon] olarak [Başlangıç Tarihi] — [BişCalışma Tarihi] tarihleri arasında çalışmış bulunmaktayım. Aşağıda belirtilen alacaklarım tarafıma ödenmemiş olup arabuluculuk yoluyla çözüme kavuşturulmasını talep ediyorum:
| Alacak Türü | Tahmini Tutar (TL) | Kapsadığı Dönem |
|---|---|---|
| Kıdem Tazminatı | ___ TL | Tüm çalışma dönemi |
| İhbar Tazminatı | ___ TL | [Dönem] |
| Fazla Mesai Ücreti | ___ TL | [Dönem] |
| Yıllık İzin Ücreti | ___ TL | [Dönem] |
| Ulusal Bayram / Tatil Ücreti | ___ TL | [Dönem] |
| Prim / İkramiye Bakiyesi | ___ TL | [Dönem] |
| TOPLAM (Tahmini) | ___ TL | — |
Not: Yukarıdaki tutarlar tahmini olup kesin hesaplama arabuluculuk sürecinde veya bilirkişi incelemesiyle yapılacaktır.
AÇIKLAMALAR
[Uymazlığın kısa özeti: fesih tarihi, fesih şekli, ödenmeyen kalemlerin nedeni ve diğer önemli bilgileri buraya yazınız.]
ARABULUCU SEÇİMİ
Çözüm için aşağıdaki seçeneği tercih ediyorum:
[ ] Arabuluculuk Bürosu tarafından görevlendirme yapılmasını talep ediyorum.
[ ] Taraflarca mutabık kalınan ___________________________ isimli arabulucunun görevlendirilmesini talep ediyorum.
7036 sayılı Kanun m.3 uyarınca zorunlu arabuluculuk başvurusu yaptığımı, başvuru tarihinden itibaren arabuluculuk son tutanağının düzenlenmesine kadar zamanaşımının durmakta olduğunun bilincinde olduğumu beyan ederim.
___/___/2026
[Ad Soyad]
[T.C. Kimlik No]
[Adres]
[Telefon / E-posta]
[İmza]
Ekler: 1. Nüfus cüzdanı fotokopisi, 2. SGK hizmet dökümü, 3. İş sözleşmesi (varsa), 4. Fesih bildirimi
7036 m.3 — İş mahkemelerinde görülecek çalışmadan kaynaklanan alacak davalarında zorunlu arabuluculuk dava şartıdır; başvurmadan açılan davalar usulden reddedilir. 7036 m.18 — Arabuluculuk süresi 3 hafta olup arabulucu tarafından bir hafta uzatılabilir. TBK m.158 — Arabuluculuk son tutanağının düzenlenmesinden önceki iki hafta ile sonraki iki hafta içinde zamanaşımı işlemez. 2026 brüt asgari ücret 33.030 TL; kıdem tazminatı tavanı 53.919,68 TL.