İş Uyuşmazlığı Arabuluculuk Başvuru Dilekçesi
[Tarih]
[İl] Arabuluculuk Bürosu'na
Konu: Arabuluculuk Başvurusu (7036 sayılı Kanun m.3)
BAŞVURAN (İŞÇİ) BİLGİLERİ:
Ad Soyad: [Ad Soyad]
T.C. Kimlik No: [T.C. Kimlik No]
Adres: [Adres]
Telefon: [Telefon]
E-posta: [E-posta]
KARŞI TARAF (İŞVEREN) BİLGİLERİ:
Şirket / Kurum Adı: [Şirket Adı]
Adres: [Şirket Adresi]
Vergi No / MERSİS No: [Vergi No]
Yetkili Kişi (varsa): [Yetkili Ad Soyad]
ÇALIŞMA BİLGİLERİ:
İşe Başlama Tarihi: [Tarih]
İş Sözleşmesinin Sona Erme Tarihi: [Tarih]
Son Çalıştığım Pozisyon: [Pozisyon]
Son Brüt Ücretim: [Ücret] TL
UYUŞMAZLIK KONUSU VE TALEP EDİLEN ALACAKLAR:
7036 sayılı İş Mahkemeleri Kanunu'nun 3. maddesi gereğince, aşağıda belirtilen alacaklarımın karşı taraftan tahsili amacıyla arabuluculuk yoluna başvurma zorunluluğum doğmuştur:
- Kıdem Tazminatı: Tahminen [tutar] TL
- İhbar Tazminatı: Tahminen [tutar] TL
- Yıllık İzin Ücreti: Tahminen [tutar] TL
- Ödenmemiş Ücret Alacağı: Tahminen [tutar] TL
- Fazla Çalışma Ücreti: Tahminen [tutar] TL
- Diğer Alacaklar (varsa): [açıklama]
Not: Yukarıdaki tutarlar tahmini olup kesin hesaplama arabuluculuk sürecinde yapılacaktır.
İş uyuşmazlığının sulh yoluyla çözüme kavuşturulabilmesi amacıyla arabuluculuk sürecinin başlatılmasını talep ederim.
Tarafıma ve karşı tarafa tebligat yapılmasını ve arabulucu görevlendirilmesini saygılarımla arz ederim.
[Ad Soyad]
[T.C. Kimlik No]
[İmza]
Ekler: T.C. Kimlik fotokopisi, iş sözleşmesi (varsa), SGK hizmet dökümü, ücret bordroları (varsa)