İş Kazası Bildirimi ve Tazminat Ön İhtarnamesi
[Tarih]
[Şirket Adı / İşveren Adı]
[Şirket Adresi]
Konu: [Tarih] Tarihli İş Kazasına İlişkin Bildirim ve Tazminat Ön İhtarı
Sayın Yetkili,
Şirketinizde [pozisyon] olarak görev yapan [Ad Soyad], [kaza tarihi] tarihinde [kaza yeri ve kısa açıklama] şeklinde gerçekleşen iş kazasına uğramıştır.
1. SGK Bildirimi Hatırlatması
5510 sayılı Kanun'un 13. maddesi uyarınca iş kazasının, kazadan sonraki 3 iş günü içinde SGK'ya e-Bildirge üzerinden bildirilmesi zorunludur. Bildirim yapılıp yapılmadığı tarafımca kontrol edilecek olup yapılmamış olması durumunda SGK'ya şikâyet hakkım saklıdır.
2. 6331 Sayılı Kanun Kapsamında İşveren Yükümlülükleri
İş kazasının gerçekleşmesinde işverenin aşağıdaki yükümlülükleri yerine getirip getirmediği incelenecektir:
- Risk değerlendirmesi yapılmış ve güncellenmekte miydi? (6331 m.10)
- Kişisel koruyucu donanım sağlanmış ve kullanımı denetleniyor muydu? (6331 m.30)
- Çalışana ilgili iş güvenliği eğitimi verilmiş miydi? (6331 m.17)
- Kaza yeri koşulları mevzuata uygun muydu?
3. Tazminat Talebi
Uğradığım iş kazası sonucunda [yaralanma / maluliyet / tedavi süreci kısa açıklama] yaşanmıştır. Bu kapsamda aşağıdaki alacakları talep etmekteyim:
- Geçici iş göremezlik tazminatı: SGK ödemesinin üzerindeki fark tutarı
- Sürekli iş göremezlik tazminatı (varsa): Maluliyet oranına göre hesaplanacak tutar
- Tedavi ve bakım giderleri: SGK karşılamayan masrafların tamamı
- Manevi tazminat: Türk Borçlar Kanunu m.56 uyarınca uygun miktarda
İşbu ihtarnamenin tarafınıza tebliğinden itibaren 15 gün içinde müzakere talebinizi bekliyorum. Süre içinde olumlu yanıt alınamazsa arabuluculuk başvurusu yapılarak iş mahkemesinde dava açılacaktır.
Gereğini saygılarımla arz ve ihtar ederim.
[Ad Soyad]
[T.C. Kimlik No]
[Adres]
[Telefon / E-posta]
[İmza]
[Tarih]
Ekler: 1. Kaza tutanağı (varsa), 2. Sağlık raporları ve tedavi faturaları, 3. SGK geçici iş göremezlik belgesi, 4. Fotoğraflar / tanık listesi (varsa)