İş Kazası Bildirim ve Tazminat Talep Dilekçesi

[Tarih]

[YETKİLİ] İŞ MAHKEMESİ SAYIN HAKİMLİĞİ'NE

DAVACI: [Ad Soyad] — T.C. Kimlik No: [______] — Adres: [______]

VEKİLİ (varsa): Av. [Ad Soyad] — Adres: [______]

DAVALI 1: [İşveren Şirket Adı] — Vergi No: [______] — Adres: [______]

DAVALI 2 (varsa): Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı — [Adres]

KONU: İş Kazası Nedeniyle Maddi ve Manevi Tazminat Talebi

DEĞER: Belirsiz alacak davası — bilirkişi incelemesi sonrası miktarı netleştirilecektir.

AÇIKLAMALAR:

1. İstihdam İlişkisi: Davacı, davalı işverenin [İşyeri Adresi] adresindeki işyerinde [Pozisyon] olarak [İşe Başlama Tarihi] tarihinden bu yana çalışmaktadır. İş sözleşmesi 4857 sayılı İş Kanunu kapsamında belirsiz süreli olarak akdedilmiş olup ücret [Brüt Ücret] TL brüt düzeyindedir.

2. Kazanın Oluşumu: [Kaza Tarihi] tarihinde, işyerinde [Kaza Saati] saatlerinde, [Kazanın Gerçekleştiği Yer / Bölüm]'de görevimi yürütürken [Kazanın Ayrıntılı Açıklaması: örn. forklift çarpması, yüksekten düşme, makine sıkışması vb.] nedeniyle iş kazası geçirdim.

3. Yaralanma ve Sağlık Durumu: Söz konusu kaza sonucunda [Yaralanmanın Türü ve Derecesi: örn. sağ el parmaklarında ezilme, omurga kırığı, baş travması vb.] teşhisi konulmuş; [Hastane Adı]'nde tedavi görmüş olup [tedavi süreci] devam etmektedir. Kalıcı iş göremezlik oranının tespiti için SGK tarafından maluliyet değerlendirmesi yapılması talep edilmiştir.

4. İşverenin Kusuru: Kaza; işverenin aşağıdaki yükümlülüklerini yerine getirmemesinden kaynaklanmaktadır:

• 6331 sayılı İSG Kanunu m.10 uyarınca risk değerlendirmesinin güncellenmemesi,
• İSG Kanunu m.16-17 uyarınca işçilere yeterli iş sağlığı ve güvenliği eğitiminin verilmemesi,
• Kişisel koruyucu donanımların (KKD) temin edilmemesi veya kullandırılmaması,
• Acil durum planı ve ilk yardım prosedürlerinin eksik bırakılması.

5. SGK Bildirimi: İş kazası, [Bildirim Tarihi] tarihinde SGK'ya bildirilmiş / henüz bildirilmemiştir. (Bildirim yapılmamışsa dilekçeyle birlikte SGK'ya başvuru yapılması gerekmektedir.)

HUKUKİ SEBEPLER: 6331 s. K. m.4, m.10, m.16-17; 5510 s. K. m.13, m.21; TBK m.49, m.56, m.58; 4857 s. K. ilgili maddeleri.

DELİLLER:

1. Hastane kayıtları ve sağlık raporları
2. SGK iş kazası bildirim belgesi
3. İşyeri kaza tutanağı
4. Güvenlik kamera kayıtları
5. Tanık beyanları
6. İş güvenliği uzmanı bilirkişi raporu (talepli)
7. Aktüer raporu (maluliyet ve tazminat hesabı)

SONUÇ VE İSTEM:

1. Geçici ve kalıcı iş göremezlik nedeniyle oluşan MADDİ TAZMİNATA,
2. Acı ve elem nedeniyle MANEVİ TAZMİNATA (talep: en az [___] TL),
3. SGK'nın ödediği gelir ve ödenekler düşüldükten sonra kalan fark tazminata,
4. Yargılama giderleri ve vekâlet ücretinin davalıya yükletilmesine

karar verilmesini saygıyla talep ederiz.

Davacı / Davacı Vekili
[Ad Soyad]
[İmza / Tarih]

Yasal Bilgi: İş kazası nedeniyle açılacak tazminat davalarında arabuluculuk zorunlu dava şartıdır (7036 s.K. m.3). Zamanaşımı süresi, kazadan doğan zararın ve sorumlusunun öğrenilmesinden itibaren iki yıl, her hâlükârda kaza tarihinden itibaren on yıldır (TBK m.72). 2026 brüt asgari ücret 33.030 TL; kıdem tazminatı tavanı 53.919,68 TL; SGK işveren prim payı %21,75.