İş Kazası Bildirimi ve Tazminat Talep Dilekçesi

İŞ KAZASI BİLDİRİMİ VE TAZMİNAT TALEP DİLEKÇESİ

[Tarih]

[Şirket Adı / İşveren]
İnsan Kaynakları ve Hukuk Departmanı'na

Konu: [Tarih] Tarihinde Meydana Gelen İş Kazasının Bildirilmesi, Maddi ve Manevi Tazminat Talebi

Sayın Yetkili,

Şirketinizde [Pozisyon] olarak [İşe Giriş Tarihi] tarihinden itibaren çalışmaktayım. [Kaza Tarihi] tarihinde, [Kaza Yeri ve Koşulların Kısa Açıklaması] sırasında bir iş kazası geçirmiş bulunmaktayım.

Kazanın Meydana Geliş Biçimi

[Kazanın nasıl gerçekleştiğini, ne tür bir yaralanmaya yol açtığını ve hangi iş faaliyeti sırasında oluştuğunu net biçimde açıklayınız.]

Kaza Anında Alınmayan veya Yetersiz Güvenlik Önlemleri

• [Eksik önlem 1 — örn. kişisel koruyucu donanım temin edilmemesi]
• [Eksik önlem 2 — örn. güvenlik eğitiminin verilmemiş olması]
• [Eksik önlem 3 — örn. risk değerlendirmesinin güncellenmemiş olması]

Hukuki Dayanak

1. SGK Bildirimi (5510 m.13): 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu'nun 13. maddesi uyarınca iş kazasının işverence kazadan sonra en geç 3 iş günü içinde SGK'ya bildirilmesi zorunludur. Bildirim yapılmamış ya da eksik yapılmış ise bu dilekçe ile tarafınızı uyarıyor ve derhal bildirim yapılmasını talep ediyorum.
2. İşverenin İSG Yükümlülükleri (6331 m.4): 6331 sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu'nun 4. maddesi uyarınca işveren; çalışanların sağlık ve güvenliğini sağlamak, risk değerlendirmesi yapmak ve gerekli önlemleri almakla yükümlüdür. Bu yükümlülüklerin yerine getirilmemesi nedeniyle oluşan zarar, işverenin kusuruna dayalı tazminat yükümlülüğü doğurur.
3. Maddi Tazminat: Kaza sonucu oluşan geçici ve/veya kalıcı iş göremezliğim nedeniyle ücret kayıplarım, tedavi giderlerim ve varsa bakım ihtiyacım için işverenden maddi tazminat talep etme hakkım saklıdır.
4. Manevi Tazminat (TBK m.58): Kazadan kaynaklanan bedensel zarar ve psikolojik etkilenme nedeniyle Türk Borçlar Kanunu'nun 58. maddesi kapsamında manevi tazminat talep etme hakkım mevcuttur.

Talep

Bu dilekçeyle;

1. İş kazasının derhal SGK'ya yasal süre içinde bildirilmesini,
2. Kaza tutanağının tarafımla paylaşılmasını,
3. Tedavi giderlerim ve geçici iş göremezlik ödeneğimin SGK üzerinden karşılanmasının sağlanmasını,
4. İşverenin kusuruna dayalı maddi ve manevi tazminat talebimi tazminat miktarının belirlenmesi için gerekli incelemelerin tamamlanması koşuluyla saklı tuttuğumu

bildiriyorum.

Yukarıdaki taleplerimin karşılanmaması veya SGK bildirimine ilişkin yükümlülüğün yerine getirilmemesi halinde Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı İş Teftiş Kurulu'na şikâyette bulunma, SGK'ya doğrudan bildirim yapma ve iş mahkemesinde dava açma haklarımı kullanacağımı saygıyla bildiririm.

[Ad Soyad]
[T.C. Kimlik No]
[SGK Sicil / İşçi No]
[Adres]
[Telefon / E-posta]
[Tarih]
[İmza]

Ekler: Hastane/acil servis belgesi, kaza tarihli tanık bilgileri (varsa), fotoğraflar, geçici iş göremezlik belgesi (rapor).

Önemli Not: İş kazası bildirim yükümlülüğünü yerine getirmeyen işverene 5510 m.102 kapsamında idari para cezası uygulanır. 2026 brüt asgari ücret 33.030 TL, SGK işveren prim payı %21,75. İş kazası tazminat davalarında arabuluculuğa başvuru zorunlu değildir (7036 m.3/3).