İş Kazası SGK Bildirim İtiraz Dilekçesi
İş Kazası SGK Bildirim İtiraz Dilekçesi
___/___/______
SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI'NA
(İlgili SGK Sosyal Güvenlik Merkezi Müdürlüğü'ne)
| BAŞVURU SAHİBİ BİLGİLERİ | |
|---|---|
| Ad Soyad: | ___________________________ |
| TC Kimlik No: | ___________________________ |
| SGK Sicil No / Sigortalı No: | ___________________________ |
| Adres: | ___________________________ |
| Telefon / E-posta: | ___________________________ |
| İşverenin Ünvanı / SGK İşyeri Sicil No: | ___________________________ |
Konu: _______________ tarihinde meydana gelen iş kazasına ilişkin SGK bildirimi ve/veya karar itirazımızdır.
İTİRAZIN KONUSU VE GEREKÇESİ
1. Kazanın Gerçekleşmesi
Yukarıda bilgileri yer alan sigortalı, ___/___/______ tarihinde ___________________________ adresindeki işyerinde/işyeri dışında (görev seyahati kapsamında) geçirdiği kaza sonucunda yaralanmıştır. Kazanın gerçekleşme şekli: ___________________________
2. SGK'nın İtiraz Konusu İşlemi
| [ ] İşveren tarafından kaza, yasal süre (3 iş günü) içinde SGK'ya bildirilmemiştir; bildirimin yapılması talep edilmektedir. |
| [ ] SGK tarafından kaza iş kazası olarak kabul edilmemiş; ___/___/______ tarihli ve ___________ sayılı karara itiraz edilmektedir. |
| [ ] Geçici iş göremezlik ödeneği hatalı hesaplanmıştır; gerçek ücret üzerinden yeniden hesap yapılması talep edilmektedir. |
| [ ] Diğer: ___________________________ |
3. Hukuki Dayanak
5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu m.13 (iş kazasının tanımı ve bildirim), m.16 (geçici iş göremezlik ödeneği), m.19 (sürekli iş göremezlik geliri); 4857 sayılı İş Kanunu m.77 (işverenin iş sağlığı ve güvenliği yükümlülüğü); 6331 sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu m.14 (iş kazası bildirimi ve kayıt).
SONUÇ VE TALEP
Yukarıda açıklanan nedenlerle;
- Meydana gelen kazanın 5510 sayılı Kanun m.13 kapsamında iş kazası olarak kabul edilerek kaydedilmesine,
- Ve/veya ilgili iş göremezlik ödeneğinin gerçek sigorta primine esas kazanç üzerinden yeniden hesaplanmasına,
- İtirazımın en kısa sürede sonuçlandırılarak tarafımıza bildirilmesine
karar verilmesini saygılarımla arz ve talep ederim. ___/___/______
| Ad Soyad: | ___________________________ |
| İmza: | ___________________________ |
EKLER
- Kazaya ait sağlık raporu / acil servis kaydı
- Varsa tanık ifadeleri veya işyeri tutanağı
- SGK'nın itiraz konusu kararı (varsa)
- İşe giriş bildirgesi / hizmet dökümü
- Vekâletname (avukat aracılığıyla başvuruyorsa)
Yasal Bilgi: 5510 sayılı Kanun m.13 uyarınca iş kazasının; işveren tarafından kazadan sonraki üç iş günü içinde, işçinin kendisi tarafından ise bir ayı geçmemek üzere SGK'ya bildirilmesi zorunludur. SGK'nın iş kazasını reddetmesi hâlinde İdare Mahkemesi'nde iptal davası açılabilir; ayrıca 7036 sayılı Kanun kapsamında iş mahkemesinde sigortalılık tespiti talep edilebilir. Geçici iş göremezlik ödeneği, ilk iki gün hariç tutularak günlük kazancın üçte ikisi oranında ödenir; yatarak tedavide yarısı ödenir. 2026 brüt asgari ücret 33.030 TL; kıdem tazminatı tavanı 53.919,68 TL; SGK işveren prim payı %21,75.