İş Kazası SGK Bildirimi — İşveren Bildirim Dilekçesi
[Kaza Tarihi + 3 İş Günü İçinde Bildirim Yapılmalıdır]
SOSYAL GÜVENLİK KURUMU
[İlgili SGK İl/İlçe Müdürlüğü] Müdürlüğüne
Konu: İş Kazası Bildirimi (5510 sayılı Kanun m.13 / 6331 sayılı Kanun m.14)
Sayın Yetkili,
İşyerimizde aşağıda bilgileri yer alan iş kazası meydana gelmiş olup 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu'nun 13. maddesi ile 6331 sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu'nun 14. maddesi uyarınca tarafınıza bildirmek zorunluluğu hasıl olmuştur.
A. İŞYERİ BİLGİLERİ
İşyeri Ticaret Unvanı: [___________________________]
SGK İşyeri Sicil No: [___________________________]
İşyeri Adresi: [___________________________]
İşveren Vekili / Yetkili Kişi: [___________________________]
İletişim (Tel / E-posta): [___________________________]
B. KAZAYA UĞRAYAN SİGORTALI BİLGİLERİ
Ad Soyad: [___________________________]
T.C. Kimlik No: [___________________________]
SGK Sicil No: [___________________________]
Unvan / Görev: [___________________________]
İşe Giriş Tarihi: [___________________________]
C. KAZA BİLGİLERİ
Kazanın Tarihi: [___/___/______]
Kazanın Gerçekleştiği Saat: [___:___]
Kazanın Gerçekleştiği Yer: [☐ İşyeri içi ☐ İşyeri dışı (belirtiniz): _______________]
Kaza Türü: [☐ Düşme ☐ Makine ile temas ☐ Elektrik ☐ Kimyasal ☐ Diğer: ___________]
Yaralanan Vücut Bölgesi: [___________________________]
Yaralanmanın Türü / Ağırlığı: [☐ Hafif ☐ Orta ☐ Ağır ☐ Ölümlü]
D. KAZANIN OLUŞ BİÇİMİ (Kısa Açıklama)
[Kazanın nasıl gerçekleştiğini, o sırada yapılan işi, çevresel koşulları ve olası nedenleri kısaca açıklayınız. En az 50 kelime olması tavsiye edilir.]
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
E. SAĞLIK KURULUŞU BİLGİSİ
İlk Müdahalenin Yapıldığı Sağlık Kuruluşu: [___________________________]
Sevk Edildiği Hastane (varsa): [___________________________]
İş Göremezlik Süresi (varsa): [___________________________]
Kazanın SGK bilgi sistemine (e-Bildirge) de eş zamanlı olarak kaydedildiğini / edileceğini belirtir; gerekli belgeler (tanık ifadeleri, fotoğraflar, hastane evrakı) talep hâlinde ibraz edilecektir.
Gereğini saygılarımla arz ederim.
[İşveren / İşveren Vekili Adı Soyadı]
[Unvan]
[İmza]
[Tarih]
Yasal Uyarı: 5510 sayılı Kanun'un 13. maddesi ve 6331 sayılı Kanun'un 14. maddesi uyarınca iş kazası, kazadan sonraki üç iş günü içinde SGK'ya bildirilmek zorundadır; ölümlü kazalarda bildirim derhal yapılır. Bildirimi süresinde yapmayan işveren idari para cezasıyla karşılaşır ve SGK'nın sigortalıya ödediği geçici iş göremezlik ödeneği ile sürekli iş göremezlik gelirini rücu yoluyla geri talep etme hakkı doğar. 2026 brüt asgari ücret 33.030 TL; kıdem tazminatı tavanı 53.919,68 TL; SGK işveren prim payı %21,75.