İş Kazası SGK'ya Şikâyet Başvurusu
[Tarih]
Sosyal Güvenlik Kurumu
[İlgili SGK İl / İlçe Müdürlüğü]'ne
Konu: İş Kazasının İşveren Tarafından Bildirilmemesi — Şikâyet ve Başvuru
Sayın Yetkili,
[İşveren Unvanı]'na ait [İşyeri Adresi] adresindeki işyerinde [Pozisyon] olarak çalışmaktayım. [Kaza Tarihi ve Saati] tarihinde, işyerinde/işyerine gidip gelme sırasında [kazanın kısa açıklaması, örn. "ıslak zeminde kayarak düştüm ve sol bileğimi kırdım"] iş kazası geçirdim.
5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu'nun 13. maddesi uyarınca işveren, iş kazasını kazadan sonraki 3 iş günü içinde SGK'ya bildirmekle yükümlüdür. Ancak tarafımca yapılan araştırmada, söz konusu iş kazasının [bu süreye kadar / hiç] işvereniniz tarafından Kurumunuza bildirilmediği/eksik bildirildiği anlaşılmaktadır.
İş kazasının bildirilmemesi nedeniyle;
- Geçici iş göremezlik ödeneğine hak kazanamamaktayım.
- Tedavi masraflarımın SGK tarafından karşılanması konusunda güçlük yaşamaktayım.
- Kalıcı sakatlık durumunda sürekli iş göremezlik geliri bağlanmasında hak kaybına uğrama riskiyle karşı karşıyayım.
Bu nedenle;
- Söz konusu iş kazasının Kurumunuzca re'sen araştırılmasını ve tutanağa bağlanmasını,
- İşverenin bildirim yükümlülüğünü yerine getirmemesi nedeniyle 5510 sayılı Kanun m.102 kapsamında işlem yapılmasını,
- Geçici iş göremezlik ödeneği haklarımın tarafıma ödenmesini,
- Kaza ile ilgili işyeri müfettişi incelemesi yapılmasını
saygıyla talep ederim.
[Ad Soyad]
[T.C. Kimlik No]
[SGK Sicil No / İşe Giriş Tarihi]
[Adres ve İletişim]
[İmza]
Ekler:
- Acil servis / hastane başvuru belgesi ve teşhis belgesi
- İş sözleşmesi fotokopisi
- Mümkünse tanık bilgileri
- Kaza yerine ilişkin fotoğraflar (varsa)
Yasal Dayanak: 5510 sayılı Kanun m.13 (iş kazası bildirimi), m.16 (geçici iş göremezlik ödeneği), m.102 (idari para cezaları). 6331 sayılı İSG Kanunu m.14. 2026 brüt asgari ücret 33.030 TL; kıdem tazminatı tavanı 53.919,68 TL; SGK işveren prim payı %21,75.