İş Kazası SGK'ya Şikayet ve Bildirim Dilekçesi
SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI'NA
([İl Adı] Sosyal Güvenlik İl Müdürlüğü)
BAŞVURAN:
Ad Soyad: [Ad Soyad — Kazalı İşçi veya Yakını]
T.C. Kimlik No: [TC No]
SGK Sicil No: [SGK No]
Adres: [Adres]
Telefon / E-posta: [İletişim]
Sıfatı: [ ] Kazalı İşçi [ ] İşçinin Yakını (Yakınlık: _____________)
ŞİKAYET EDİLEN İŞVEREN:
Ticaret Unvanı: [İşveren Adı]
İşyeri SGK Sicil No: [Sicil No]
Adres: [İşyeri Adresi]
Konu: [Kaza Tarihi] tarihinde gerçekleşen iş kazasının işverence yasal süre içinde SGK'ya bildirilmemiş olmasının şikayeti ve bildirimde bulunulması talebi.
OLAYA İLİŞKİN AÇIKLAMALAR
Kazanın Gerçekleşmesi:
[Ad Soyad], davalı işyerinde [Pozisyon] olarak [Giriş Tarihi] tarihinden bu yana 4/a (SSK) sigortalısı olarak çalışmaktadır/çalışmaktaydı. [Kaza Tarihi] tarihinde, [İşyeri Adresi] adresindeki işyerinde [kaza olayının kısa açıklaması] nedeniyle iş kazası gerçekleşmiştir.
Kaza Sonuçları:
Kaza sonucunda [yaralanma/hastalık/ölüm detayı]; [Hastane Adı]'nda [süre] boyunca tedavi görülmüştür. Geçici / kalıcı maluliyet oluşup oluşmadığı hususunda SGK sağlık kurulunca değerlendirme yapılması talep edilmektedir.
Bildirimin Yapılmaması:
5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu'nun 13. maddesi uyarınca işverenin, iş kazasını olaydan itibaren üç işgünü içinde Kuruma bildirme yükümlülüğü bulunmaktadır. Ancak işveren; kaza tarihinden bu yana geçen [süre] itibarıyla bildirimi yapmamış / eksik yapmıştır.
TALEP
Yukarıda açıklanan nedenlerle;
- İlgili iş kazasının Kurumunuzca re'sen tescil edilmesini,
- İşverenin bildirimi zamanında yapmadığı süreye ilişkin geçici işgöremezlik ödeneği ve sağlık giderlerinin işverenden rücu yoluyla tahsilini,
- Sigortalıya/sigortalının yakınlarına yasal haklar kapsamında gerekli yardımların yapılmasını,
- İşyerinde İSG denetimi yapılmasını
saygıyla arz ve talep ederim. ___/___/2026
[Ad Soyad]
T.C. Kimlik No: [TC No]
[İmza]
Ekler: 1. T.C. Kimlik Belgesi fotokopisi 2. SGK hizmet dökümü 3. Kaza günü hastane kayıt belgesi 4. Tedavi belgeleri 5. Tanık varsa ifade belgesi
Yasal Dayanak: 5510 sayılı Kanun m.13 — İşveren iş kazasını üç işgünü içinde SGK'ya bildirmekle yükümlüdür; geç bildirim nedeniyle oluşan geçici işgöremezlik ödeneği ve sağlık giderleri işverenden rücu edilir. 6331 sayılı İSG Kanunu m.14 — İşveren iş kazasını aynı süre içinde ayrıca Çalışma ve İş Kurumu İl Müdürlüğü'ne de bildirmelidir; aksi hâlde idari para cezası uygulanır. 2026 brüt asgari ücret 33.030 TL; kıdem tazminatı tavanı 53.919,68 TL; SGK işveren prim payı %21,75.