İş Kazası SGK Şikâyet ve Tazminat Talep Dilekçesi

[Tarih]

Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı'na
[İlgili SGK İl / İlçe Müdürlüğü Adı]

Konu: İş Kazası Bildirimi, İşveren Şikâyeti ve Yasal Hakların Kullanımı

Başvuran: [Ad Soyad], T.C. Kimlik No: [_________________], SGK Sicil No: [_________________]
Adres: [_________________] Telefon: [_________________]

Açıklamalar:

1. [İşe Başlama Tarihi] tarihinden bu yana [İşveren Unvanı / İşyeri Adı] (SGK İşyeri Sicil No: [_________________]) bünyesinde [pozisyon] olarak çalışmaktayım.

2. [Kaza Tarihi] tarihinde, [Kaza Saati] sıralarında, [Kaza Yeri / İşyeri Adresi]'nde görevimi yerine getirirken aşağıda açıklanan şekilde iş kazası geçirdim:

[Kazanın nasıl meydana geldiğini, o sırada ne yaptığınızı ve kazanın oluş şeklini ayrıntılı biçimde buraya yazın. Örn: "Depo rafından malzeme indirirken emniyet kemeri sağlanmamış olan platformdan düşerek sağ bileğimi kırdım ve diz ligamentimde yırtık oluştu."]

3. Kaza sonucunda [Yaralanma Detayı] yaralandım ve [Hastane Adı] Hastanesi'nde [Tedavi Süresi / Raporlu Dönem] süre tedavi gördüm / görmeye devam etmekteyim. Doktor raporları ve hastane kayıtları ekte sunulmaktadır.

4. İşverenin Yükümlülük İhlalleri:

• [ ] 6331 sayılı İSG Kanunu m.4 kapsamında gerekli güvenlik önlemleri alınmamıştır.
• [ ] Kaza, işverence 3 iş günü içinde SGK'ya bildirilmemiştir (6331 m.14).
• [ ] Çalışanlara yeterli İSG eğitimi verilmemiştir (6331 m.17).
• [ ] Kaza yeri, risk değerlendirme kapsamı dışında bırakılmıştır (6331 m.10).
• [ ] Diğer: ___________________________

5. Hukuki Dayanak: 5510 sayılı Sosyal Sigortalar Kanunu'nun 13. maddesi uyarınca iş kazası; sigortalının işyerinde bulunduğu sırada meydana gelen ve sigortalıyı hemen veya sonradan bedenen ya da ruhen özüre uğratan olaydır. İşverenin iş kazasını SGK'ya bildirmemesi veya gerekli güvenlik önlemlerini almaması durumunda Kurum, ödediği geçici/sürekli iş göremezlik ödeneklerini işverene rücu eder; ayrıca 4857 sayılı İş Kanunu ve 6098 sayılı Türk Borçlar Kanunu'nun 417. maddesi kapsamında işçinin maddi ve manevi tazminat talep hakkı saklıdır.

6. TALEP:

• Geçirdiğim iş kazasının 5510 sayılı Kanun m.13 kapsamında iş kazası olarak tescil edilmesi,
• Geçici iş göremezlik ödeneğinin eksiksiz ödenmesi,
• Kalıcı mesleki kayıp tespiti yapılarak sürekli iş göremezlik gelirinin bağlanması (uygunsa),
• İşverenin yukarıda belirtilen İSG yükümlülük ihlalleri nedeniyle denetim yapılması ve gerekli yaptırımların uygulanması,
• İş kazasına ilişkin işveren kusur tespitine dair Kurum müfettişliğince inceleme başlatılması

hususlarında gereğini saygıyla arz ederim.

[Ad Soyad]
[T.C. Kimlik No]
[Adres]
[Telefon / E-posta]
[İmza]

Ekler:

1. Hastane tedavi belgeleri / sağlık raporları
2. Kaza tanık ifadeleri (varsa)
3. İşyeri kaza tutanağı (işverence düzenlenmiş ise)
4. Fotoğraf / video kanıtları (varsa)
5. Kimlik fotokopisi

Not: Bu dilekçe, iş kazası geçiren işçinin SGK'ya ve gerekirse iş mahkemesine başvurmasında temel şablon olarak kullanılır. Somut vakaya göre avukat danışmanlığı alınması tavsiye edilir. 2026 brüt asgari ücret 33.030 TL; kıdem tazminatı tavanı 53.919,68 TL.