İş Kazası Sonrası SGK Sigorta Yardımı Başvuru Dilekçesi
[Şehir], [Tarih]
Sosyal Güvenlik Kurumu
[İl / İlçe] Sosyal Güvenlik Merkezi Müdürlüğü'ne
Konu: 5510 Sayılı Kanun m.13 Kapsamında İş Kazası Bildirimi ve Geçici İş Göremezlik Ödeneği Talebi
Sayın Yetkili,
Ben [Ad Soyad], T.C. Kimlik No [___], sigorta sicil no [___], [Şirket Adı] unvanlı işyerinde (SGK İşyeri Sicil No: [___]) [Pozisyon] olarak çalışmaktayım.
[Kaza Tarihi ve Saati] tarihinde, [Kaza Yeri: işyeri / şantiye / araç içi / işe gidiş-geliş yolu]'nda iş kazası geçirdim. Kazanın koşulları aşağıda özetlenmiştir:
Kaza Özeti: [Olayın kısa açıklaması — örn. "Depo rafından düşen malzeme sebebiyle sol koluma çarptı", "İşyeri merdivenlerinden kayarak düştüm" vb.]
5510 sayılı Kanun'un 13. maddesi uyarınca iş kazası; sigortalının işyerinde bulunduğu sırada, işveren tarafından yürütülen iş nedeniyle veya görevli olarak işyeri dışında bulunduğu sırada meydana gelen ve sigortalıyı hemen veya sonradan bedenen ya da ruhen zarara uğratan olaydır.
Bu çerçevede tarafımca aşağıdaki işlemlerin yapılmasını talep etmekteyim:
- İş kazasının SGK kayıtlarına işlenmesi ve kaza tutanağının tarafıma gönderilmesi.
- Kazadan kaynaklanan iş göremezlik süresine ait geçici iş göremezlik ödeneğinin 5510 sayılı Kanun m.18 kapsamında ödenmesi (istirahat raporları ekte sunulmuştur).
- Kaza sonucu oluşan tedavi masraflarına ilişkin SGK sağlık yardımlarından yararlandırılmam.
- İş kazası gerçekleşmesine rağmen işverenin yasal 3 iş günlük bildirim yükümlülüğünü (5510 m.13/2) yerine getirmemesi hâlinde, Kurumunuzca işveren hakkında gerekli işlemlerin başlatılması.
Gereğini saygılarımla arz ederim.
[Ad Soyad]
T.C. Kimlik No: [___]
Adres: [___]
Telefon / E-posta: [___]
[İmza]
Ekler: Acil servis / hastane raporu, istirahat raporları (varsa), kaza tutanağı sureti, tanık ifadeleri (varsa), fotoğraflar