İş Kazası Tutanağına İtiraz Dilekçesi

[Tarih]

[Şirket Adı]
İnsan Kaynakları ve İş Güvenliği Departmanı'na

İlgili: Sosyal Güvenlik Kurumu [İl] Müdürlüğü

Konu: [Tarih] Tarihli İş Kazası Tutanağına İtiraz

Sayın Yetkili,

Şirketinizde [Departman] departmanında [Pozisyon] olarak görev yapmaktayım. [Kaza Tarihi ve Saati] tarihinde [Kaza Yeri — İşyeri / Araç / Sahası]'nda geçirdiğim iş kazasına ilişkin olarak işveren tarafından tanzim edilen tutanak tarafıma [Tutanak Tebliğ Tarihi] tarihinde tebliğ edilmiştir.

5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu'nun 13. maddesi ve SGK İş Kazası Bildirimi usullerine göre iş kazası; sigortalının işyerinde bulunduğu sırada veya işveren tarafından yürütülmekte olan iş nedeniyle meydana gelen ve sigortalıyı hemen veya sonradan bedenen ya da ruhen engelli hale getiren olaydır.

Söz konusu tutanakta aşağıda belirtilen hususlar gerçeği yansıtmamaktadır:

1. [İtiraz Konusu 1 — örn. Kaza saatinin hatalı yazılması]
2. [İtiraz Konusu 2 — örn. Kazanın iş dışı bir nedene bağlanması]
3. [İtiraz Konusu 3 — örn. Tanık beyanlarının tutanağa yanlış aktarılması]

Gerçek kaza koşulları şu şekildedir:

[Kazanın gerçek anlatımını buraya detaylıca yazınız: ne zaman, nerede, nasıl meydana geldiği; hangi ekipman veya makinenin kullanıldığı; ilk yardım / hastane süreci]

Bu nedenlerle söz konusu tutanağın aşağıdaki belgeler de dikkate alınarak düzeltilmesini; aksi hâlde tutanağın itirazlı olduğunun SGK'ya bildirilmesini talep ederim. SGK'ya yapılacak bildirimde bu dilekçenin ek olarak sunulmasını da ayrıca talep etmekteyim.

Gereğini saygılarımla arz ederim.

[Ad Soyad]
[T.C. Kimlik No]
[İşyeri Sicil No]
[Telefon / E-posta]
[İmza]

Ekler: Hastane/acil servis kayıtları, tanık ifadeleri (varsa), fotoğraflar (varsa), iş güvenliği uzmanı raporu (varsa), işyeri kamera kayıtlarına erişim talebi