İş Sağlığı ve Güvenliği İhlali İhtar Dilekçesi

[Tarih]

[Şirket / İşveren Adı]
Sayın Yetkilisine

Konu: 6331 Sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu Kapsamında Yükümlülüklerin Yerine Getirilmesi Hakkında İhtar

Sayın Yetkili,

Şirketinizde [Departman] departmanında [Pozisyon] olarak [İşe Başlama Tarihi] tarihinden bu yana görev yapmaktayım. İş sağlığı ve güvenliğine ilişkin aşağıda belirtilen eksiklik ve ihlalleri tespit etmiş bulunmaktayım.

Tespit Edilen İhlaller:

• [İhlalin Tanımı — örn. risk değerlendirmesi yapılmamış olması / kişisel koruyucu donanım verilmemesi / acil durum planının hazırlanmamış bulunması / yıllık İSG eğitiminin verilmemesi]
• [İkinci ihlal varsa belirtiniz]

6331 sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu'nun 4. maddesi uyarınca işveren, çalışanların sağlık ve güvenliğini sağlamakla yükümlüdür. Aynı Kanun'un 13. maddesi gereğince ciddi ve yakın tehlike ile karşılaşan çalışan, tehlikenin giderilmesini talep etme ve gerekli tedbirler alınana kadar çalışmaktan kaçınma hakkına sahiptir.

Söz konusu eksiklik ve ihlallerin bu ihtarın tebliğinden itibaren [makul süre — örn. 5 iş günü] içinde giderilmesini talep etmekteyim. Aksi takdirde Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı'na bağlı iş müfettişliğine başvurma ve yasal haklarımı kullanma yoluna gideceğimi saygıyla bildiririm.

Gereğini saygılarımla arz ederim.

[Ad Soyad]
[T.C. Kimlik No]
[Çalıştığı Departman / Pozisyon]
[İletişim Bilgisi]
[İmza]

Not

Bu dilekçe elden teslim alındı makbuzuyla veya noter kanalıyla tebliğ edilmelidir. İşverenin 15 gün içinde herhangi bir tedbir almaması hâlinde ALO 170 hattı veya yetkili iş müfettişliğine şikâyet başvurusunda bulunulabilir.