Çalışan Şikâyet ve Başvuru Formu
Çalışan Şikâyet ve Başvuru Formu
| BAŞVURAN ÇALIŞAN BİLGİLERİ | |
|---|---|
| Ad Soyad: | ___________________________ |
| T.C. Kimlik No: | ___________________________ |
| Sicil / Çalışan No: | ___________________________ |
| Departman / Birim: | ___________________________ |
| Pozisyon / Unvan: | ___________________________ |
| İşe Giriş Tarihi: | ___/___/_____ |
| İletişim (Dahili / Cep): | ___________________________ |
| Kurumsal E-posta: | ___________________________ |
Şikâyet / Başvuru Bilgileri
| ŞİKÂYET KONUSU | |
|---|---|
| Şikâyet Türü: | ☐ Mobbing / Psikolojik Taciz ☐ Cinsel Taciz ☐ Ayrımcılık ☐ Haksız Disiplin ☐ Ücret / Özlük Hakkı İhlali ☐ İSG İhlali ☐ Diğer: ___________________________ |
| Şikâyet Edilen Kişi / Birim: | ___________________________ |
| Şikâyet Edilen Kişinin Unvanı: | ___________________________ |
| Olayın Gerçekleştiği Tarih/Dönem: | ___/___/_____ — ___/___/_____ |
| Olayın Gerçekleştiği Yer: | ___________________________ |
Olayın Açıklaması
| Yaşanan olay/durumu tarihsel sırayla ve ayrıntılı biçimde açıklayınız: | |
| ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ |
Tanık Bilgileri
| Ad Soyad | Departman / Unvan | İletişim |
|---|---|---|
| ___________________________ | ___________________________ | ___________________________ |
| ___________________________ | ___________________________ | ___________________________ |
Destekleyici Belgeler
| Ekte Sunulan Belgeler: | ☐ E-posta çıktısı ☐ Mesaj ekran görüntüsü ☐ Fotoğraf / Video ☐ Tıbbi rapor ☐ Toplantı tutanağı ☐ Diğer: _______________ |
Talep Edilen Çözüm
|
☐ Konunun soruşturulması ve tarafıma sonucunun bildirilmesi ☐ Şikâyet edilen kişinin uyarılması / disiplin işlemi yapılması ☐ Görev yeri değişikliği (☐ Benim ☐ Şikâyet edilenin) ☐ Diğer: ___________________________ |
Gizlilik Talebi
| Kimliğimin Gizli Tutulmasını Talep Ediyorum: | ☐ Evet ☐ Hayır |
Beyan ve İmza
| Yukarıda belirttiğim bilgilerin doğru ve eksiksiz olduğunu, kasıtlı olarak yanlış beyanda bulunmadığımı taahhüt ederim. | |
| Başvuru Tarihi: | ___/___/_____ |
| Başvuranın İmzası: | ___________________________ |
| İK Teslim Alındı Onayı (Ad / İmza / Tarih): | ___________________________ / ___/___/_____ |
Not: Bu form, 4857 sayılı İş Kanunu m.77 ve Türk Borçlar Kanunu m.417 kapsamında işverenin çalışanların psikolojik bütünlüğünü koruma yükümlülüğü çerçevesinde değerlendirilir. Şikâyet başvurusu en geç 10 iş günü içinde sonuçlandırılmalıdır. İç mekanizma işletilmesine rağmen çözüm sağlanamaması halinde çalışan, ALO 170 hattı veya Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı İş Teftiş Kurulu'na başvurabilir. 2026 brüt asgari ücret 33.030 TL, kıdem tazminatı tavanı 53.919,68 TL.
Not: Bu içerik bilgilendirme amaçlıdır. Hukuki danışmanlık niteliği taşımaz. Özel durumunuz için bir avukata danışmanız önerilir.