Çalışanın İşi Durdurma Hakkı Bildirim Formu
Çalışanın İşi Durdurma Hakkı Bildirim Formu
6331 sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu'nun 13. maddesi uyarınca, ciddi ve yakın tehlikeyle karşılaşan çalışan, iş sağlığı ve güvenliği kuruluna veya işverene bildirmeksizin çalışma alanını terk edebilir. Bu durum gerekçesiyle çalışana herhangi bir hak kaybı uygulanamaz.
| BİLDİRİM BİLGİLERİ | |
|---|---|
| Bildirim Tarihi: | ___/___/____ |
| Bildirim Saati: | ___:___ |
| Çalışanın Adı Soyadı: | ___________________________ |
| T.C. Kimlik No: | ___________________________ |
| Departman / Birim: | ___________________________ |
| İşyeri / Lokasyon: | ___________________________ |
| Tehlikenin Tespit Edildiği Alan: | ___________________________ |
A. TEHLİKENİN TANIMI
| Tehlike Türü: | [ ] Kimyasal [ ] Fiziksel [ ] Biyolojik [ ] Ergonomik [ ] Elektrik [ ] Yangın [ ] Diğer: ___ |
| Tehlikenin Kısa Açıklaması: | ___________________________ |
| Potansiyel Sonuç / Risk Seviyesi: | [ ] Hafif [ ] Orta [ ] Ciddi [ ] Çok Ciddi (ölüm/kalıcı sakatlık) |
| Tehlikenin Önceden Bildirilip Bildirilmediği: | [ ] Evet (tarih: ___/___/____) [ ] Hayır |
| İşverenin Önceki Önlem Alıp Almadığı: | [ ] Önlem Alındı [ ] Önlem Alınmadı [ ] Yetersiz Önlem |
B. ALINAN ÖNLEMLER VE TAHLIYE
| Çalışma Alanından Çıkış Saati: | ___:___ |
| Bildirilen Yetkili: | [ ] İSG Kurulu [ ] İSG Uzmanı [ ] İşveren / Vekili [ ] İşyeri Hekimi |
| Birlikte Terk Eden Çalışanlar: | ___________________________ |
| Acil Durum Prosedürü Uygulandı Mı? | [ ] Evet [ ] Hayır |
C. İŞVERENİN YAPTIĞI ARAŞTIRMA
| İşverenin Tehlikeyi Değerlendirme Tarihi: | ___/___/____ |
| Risk Değerlendirme Sonucu: | [ ] Tehlike Doğrulandı [ ] Tehlike Doğrulanmadı [ ] Araştırma Devam Ediyor |
| Alınan Düzeltici Önlemler: | ___________________________ |
| Çalışmanın Yeniden Başlamasına İzin Tarihi: | ___/___/____ |
ONAY VE İMZALAR
| Bildirimde Bulunan Çalışan | İSG Uzmanı / Güvenlik Görevlisi | İşveren Vekili |
|---|---|---|
| Ad Soyad: ___________________________ | Ad Soyad: ___________________________ | Ad Soyad: ___________________________ |
| İmza: ___________________________ | İmza: ___________________________ | İmza: ___________________________ |
| Tarih: ___/___/____ | Tarih: ___/___/____ | Tarih: ___/___/____ |
Yasal Hatırlatma: 6331 sayılı Kanun m.13/3 uyarınca, çalışanın işi durdurması veya çalışma alanını terk etmesi nedeniyle herhangi bir ücret kesintisi, disiplin cezası veya başka bir yaptırım uygulanamaz. İşveren bu hakkı kullanan çalışana karşı ayrımcı tutum sergileyemez.
Not: Bu içerik bilgilendirme amaçlıdır. Hukuki danışmanlık niteliği taşımaz. Özel durumunuz için bir avukata danışmanız önerilir.