Çalışan Şikâyet Başvuru Formu
Çalışan Şikâyet Başvuru Formu
Bu form, çalışanların işyerinde yaşadıkları sorunları resmi olarak bildirmeleri amacıyla hazırlanmıştır. Şikâyetler gizlilik ilkesi çerçevesinde değerlendirilir; misilleme yapılması 4857 sayılı İş Kanunu ve ilgili mevzuat uyarınca yasaklıdır.
| BAŞVURAN BİLGİLERİ | |
|---|---|
| Ad Soyad: | ___________________________ |
| Sicil No: | ___________________________ |
| Departman: | ___________________________ |
| Pozisyon: | ___________________________ |
| İletişim (dahili / e-posta): | ___________________________ |
| Başvuru Tarihi: | ___/___/2026 |
| Anonim Başvuru mu? | [ ] Evet [ ] Hayır |
A. ŞİKÂYET KATEGORİSİ
İlgili kategoriyi işaretleyiniz (birden fazla seçilebilir):
| [ ] Psikolojik Taciz (Mobbing) | [ ] Cinsel Taciz / Cinsiyet Ayrımcılığı |
| [ ] Ücret / Özlük Hakkı İhlali | [ ] İSG / Güvensiz Çalışma Koşulları |
| [ ] Ayrımcılık (din, dil, ırk, engellilik vb.) | [ ] İzin / Çalışma Süresi Hakkı İhlali |
| [ ] Etik / Yolsuzluk Bildirimi | [ ] Diğer: ___________________________ |
B. OLAY AÇIKLAMASI
| Olayın Yaşandığı Tarih / Dönem: | ___________________________ |
| Olayın Yaşandığı Yer / Ortam: | [ ] Ofis [ ] Saha [ ] Online [ ] Diğer:___ |
| Şikâyet Edilen Kişi(ler) (varsa unvan): | ___________________________ |
Olayı ayrıntılı olarak açıklayınız (ne oldu, kim oldu, nasıl gerçekleşti, kaç kez yaşandı):
| ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ |
C. TANIKLAR VE BELGELER
| Tanık Adı / Departmanı (varsa): | ___________________________ |
| Mevcut Belgeler: | [ ] E-posta [ ] Mesaj / Ekran Görüntüsü [ ] Rapor [ ] Diğer |
| Ekler: | [ ] Ekli [ ] Sonradan iletilecek [ ] Yok |
D. DAHA ÖNCE BİLDİRİLDİ Mİ?
| Sorun daha önce bildiridi mi? | [ ] Evet [ ] Hayır |
| Kime / Ne Zaman Bildirildi? | ___________________________ |
| Alınan Yanıt / Sonuç: | ___________________________ |
E. BEKLENEN ÇÖZÜM
| [ ] Soruşturma açılması | [ ] Arabuluculuk / Uzlaşma |
| [ ] Disiplin işlemi başlatılması | [ ] Bilgilendirme / Geri bildirim alınması |
| [ ] Diğer: | ___________________________ |
F. İK / ETİK KOMİTE KAYIT
| Başvuru Kayıt No: | ___________________________ |
| Teslim Alan: | ___________________________ |
| Teslim Tarihi: | ___/___/2026 |
| Tahmini Yanıt Süresi: | ___ iş günü |
YASAL DAYANAK VE GİZLİLİK
4857 sayılı İş Kanunu m.5 (eşit davranma / ayrımcılık yasağı), Türk Borçlar Kanunu m.417 (işçinin kişiliğinin korunması), 6698 sayılı KVKK kapsamında kişisel veriler yalnızca soruşturma amacıyla işlenir. Şikâyet nedeniyle misilleme yapılması (görevden alma, ücret kesme, mobbing vb.) yasal olarak yasaktır ve ayrıca tazminat yükümlülüğü doğurur. 2026 brüt asgari ücret: 33.030 TL; ayrımcılık tazminatı: 4 aya kadar ücret.