İş Anlaşmazlığı İç Şikâyet Formu
İş Anlaşmazlığı İç Şikâyet Formu
| ŞİKÂYETÇİ BİLGİLERİ | |
|---|---|
| Ad Soyad: | ___________________________ |
| Departman / Birim: | ___________________________ |
| Pozisyon: | ___________________________ |
| İşe Başlama Tarihi: | ___________________________ |
| İletişim (Dahili / Telefon): | ___________________________ |
| Başvuru Tarihi: | ___/___/______ |
A. ŞİKÂYET TÜRÜ
Uygun seçeneği işaretleyiniz (birden fazla seçilebilir):
| ☐ Ücret / Bordro Anlaşmazlığı | ☐ Mobbing / Psikolojik Taciz |
| ☐ Ayrımcılık (cinsiyet, yaş, din vb.) | ☐ Fazla Mesai ve İzin Hakları |
| ☐ Güvenli Çalışma Ortamı İhlali | ☐ Haksız Disiplin Cezası |
| ☐ İşyeri Kural İhlali (başkası tarafından) | ☐ Diğer: ___________________________ |
B. OLAY / ŞİKÂYET AÇIKLAMASI
| Olay Tarihi / Dönemi | Olay Yeri |
|---|---|
| ___/___/______ | ___________________________ |
Olayın ayrıntılı açıklaması (ne oldu, kim karıştı, nerede, ne zaman):
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
C. ŞİKÂYET EDİLEN KİŞİ / KİŞİLER
| Ad Soyad | Unvan / Departman | Olaya Dahil Olma Şekli |
|---|---|---|
| ___________________________ | ___________________________ | ___________________________ |
| ___________________________ | ___________________________ | ___________________________ |
D. TANIKLAR (varsa)
| Ad Soyad | Departman | Tanıklık Edebileceği Konu |
|---|---|---|
| ___________________________ | ___________________________ | ___________________________ |
| ___________________________ | ___________________________ | ___________________________ |
E. BELGELER VE KANITLAR
| ☐ E-posta yazışması | ☐ Mesai kayıtları |
| ☐ Tanık ifadesi | ☐ Bordro / ödeme belgesi |
| ☐ Fotoğraf / ekran görüntüsü | ☐ Diğer: ___________________________ |
F. BEKLENEN ÇÖZÜM
Bu başvuruyla talep ettiğinizi kısaca belirtiniz:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
G. GİZLİLİK TERCİHİ
☐ Kimliğimin şikâyet sürecinde mümkün olduğunca gizli tutulmasını talep ediyorum. (Soruşturma gereği sınırlı paylaşım zorunlu olabilir.)
H. ONAY
| Şikâyetçi Ad Soyad / İmza: | ___________________________ | Tarih: ___/___/______ |
| İK Yetkili Teslim Alındı / İmza: | ___________________________ | Tarih: ___/___/______ |
| Başvuru Referans No: | ___________________________ | |
Bu form İnsan Kaynakları tarafından gizli tutulur ve yalnızca soruşturma sürecindeki yetkili personele açılır. İşveren, 6698 sayılı KVKK kapsamında veri koruma yükümlülüklerine uymakla yükümlüdür. Başvuru 10 iş günü içinde değerlendirilir ve sonuç başvuru sahibine bildirilir.