İş Göremezlik / İstirahat Takip ve SGK Bildirim Formu
İş Göremezlik / İstirahat Takip ve SGK Bildirim Formu
| ÇALIŞAN BİLGİLERİ | |
|---|---|
| Ad Soyad: | ___________________________ |
| T.C. Kimlik No: | ___________________________ |
| Sicil No: | ___________________________ |
| Departman: | ___________________________ |
| SGK İşyeri Sicil No: | ___________________________ |
A. RAPOR BİLGİLERİ
| Alan | Bilgi |
|---|---|
| Rapor Başlangıç Tarihi: | ___/___/______ |
| Rapor Bitiş Tarihi: | ___/___/______ |
| Toplam Gün: | _______ |
| Rapor Türü: | [ ] Ayakta Tedavi [ ] Yatarak Tedavi [ ] İş Kazası [ ] Meslek Hastalığı |
| Rapor Veren Hekim / Kurum: | ___________________________ |
| E-Rapor No (SGK Sistemi): | ___________________________ |
B. SGK BİLDİRİM TAKVİMİ
| Bildirim Türü | Yasal Süre | Yapıldı mı? | Tarih | Sorumlu |
|---|---|---|---|---|
| İstirahat Başlangıç Bildirimi | Rapor tarihini izleyen 3 iş günü | [ ] Evet [ ] Hayır | ___/___/______ | _______________ |
| İş Kazası Bildirimi (geçerliyse) | Kazadan itibaren 3 iş günü | [ ] Evet [ ] Hayır [ ] N/A | ___/___/______ | _______________ |
| Aylık Eksik Gün Bildirimi | Takip eden ayın 23'ü | [ ] Evet [ ] Hayır | ___/___/______ | _______________ |
Not: 5510 m.18 uyarınca iş göremezlik ödeneği, geçici iş göremezliğin dördüncü gününden itibaren işlemeye başlar; ilk üç gün bekleme süresine ait ücret işverence ödenmez. Bildirim yükümlülüklerinin yerine getirilmemesi hâlinde 5510 m.102 kapsamında idari para cezası uygulanır.
C. ÜCRETSİZ GÜN HESABI VE BORDRO NOTU
| Kalem | Değer |
|---|---|
| Brüt Günlük Ücret (aylık brüt / 30): | _______________ TL |
| Bekleme Süresi (1–3. gün, ödenmez): | _______________ gün |
| SGK Ödeneği Başlangıç Günü: | ___/___/______ |
| İşveren Ücretsiz Bırakma Günü: | _______________ gün |
| Brüt Kesinti Tutarı: | _______________ TL |
| SGK Günlük Ödenek Tahmini (%60 / %66,67): | _______________ TL/gün |
D. ONAY
| Bordro / İK Uzmanı: | _______________ İmza: _______________ Tarih: ___/___/______ |
| İnsan Kaynakları Müdürü: | _______________ İmza: _______________ Tarih: ___/___/______ |
Bu form SGK bildirim kaydıyla birlikte özlük dosyasına eklenir ve beş yıl süreyle saklanır.
Not: Bu içerik bilgilendirme amaçlıdır. Hukuki danışmanlık niteliği taşımaz. Özel durumunuz için bir avukata danışmanız önerilir.