İş Göremezlik Raporu Bildirim Formu
İş Göremezlik Raporu Bildirim Formu
| ÇALIŞAN BİLGİLERİ | |
|---|---|
| Ad Soyad: | ___________________________ |
| T.C. Kimlik No: | ___________________________ |
| SGK Sicil No: | ___________________________ |
| Departman / Pozisyon: | ___________________________ |
| İşe Giriş Tarihi: | ___________________________ |
A. RAPOR BİLGİLERİ
| Raporun Başlangıç Tarihi: | ___/___/______ |
| Raporun Bitiş Tarihi: | ___/___/______ |
| Rapor Süresi (Gün): | ___ gün |
| Raporu Veren Kurum: | ___________________________ |
| Raporu Veren Hekim / Heyet: | Tek Hekim [ ] Sağlık Kurulu [ ] |
| Rapor Türü: | Hastalık [ ] İş Kazası [ ] Meslek Hastalığı [ ] Analık [ ] |
| Rapor Numarası / Protokol No: | ___________________________ |
B. SGK BİLDİRİM BİLGİLERİ
| SGK'ya Bildirim Tarihi: | ___/___/______ |
| Bildirim Yöntemi: | e-SGK [ ] Doğrudan Bildirim [ ] |
| Geçici İş Göremezlik Ödeneği Talebi: | Evet [ ] Hayır [ ] |
| İlk İki Günün İşveren Ödemesi: | Yapıldı [ ] Uygulanmaz [ ] |
C. BORDRO AÇIKLAMASI
| Rapor Dönemi Bordro Durumu: | Ücretsiz [ ] Kısmi Ücretli [ ] Tam Ücretli [ ] |
| SGK Ödeneği İşveren Üzerinden mi?: | Evet [ ] Hayır (Çalışana Direkt) [ ] |
| Eksik Gün Bildirimi Kodu: | 01 — İstirahat [ ] 10 — İş Kazası [ ] Diğer: ___ |
D. DÖNÜŞ BİLGİLERİ
| Fiilî İşe Dönüş Tarihi: | ___/___/______ |
| İşe Dönüş Sağlık Kontrolü: | Gerekli [ ] Gereksiz [ ] Yapıldı [ ] |
| İşe Uyum Süreci Gerekli mi?: | Evet [ ] Hayır [ ] |
E. İMZALAR
| Çalışan İmzası / Tarih: | ___________________________ / ___/___/______ |
| İK Sorumlusu / Tarih: | ___________________________ / ___/___/______ |
Not: Rapor aslı veya onaylı sureti bu formun ekine konulmalı; form ve eki çalışanın özlük dosyasında 10 yıl süreyle saklanmalıdır. İş kazası ve meslek hastalığı raporlarında ek olarak SGK'ya iş kazası bildirimi (İşveren Bildirge Formu) de yapılması zorunludur.
Not: Bu içerik bilgilendirme amaçlıdır. Hukuki danışmanlık niteliği taşımaz. Özel durumunuz için bir avukata danışmanız önerilir.