İş Kazası Bildirim ve Soruşturma Formu
İş Kazası Bildirim ve Soruşturma Formu
6331 sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu m.14 gereğince iş kazası, işverence üç iş günü içinde SGK'ya bildirilmek zorundadır.
| İŞYERİ BİLGİLERİ | |
|---|---|
| İşyeri Adı: | ___________________________ |
| SGK İşyeri Sicil No: | ___________________________ |
| Tehlike Sınıfı: | [ ] Az Tehlikeli [ ] Tehlikeli [ ] Çok Tehlikeli |
| İş Güvenliği Uzmanı: | ___________________________ |
| İşyeri Hekimi: | ___________________________ |
KAZALI ÇALIŞAN BİLGİLERİ
| Ad Soyad: | ___________________________ |
| T.C. Kimlik No: | ___________________________ |
| SGK Sicil No: | ___________________________ |
| Doğum Tarihi: | ___/___/______ |
| İşe Giriş Tarihi: | ___/___/______ |
| Görev / Unvan: | ___________________________ |
| Tecrübe Süresi (görevinde): | _____ yıl _____ ay |
KAZA BİLGİLERİ
| Kaza Tarihi: | ___/___/2026 |
| Kaza Saati: | ___:___ (Vardiya: ________________) |
| Kaza Yeri: | ___________________________ |
| Olayın Kısa Özeti: | ___________________________ |
| Yaralanmanın Türü: | [ ] Kesik [ ] Kırık [ ] Yanık [ ] Ezilme [ ] Düşme [ ] Diğer: ______ |
| Etkilenen Vücut Bölgesi: | ___________________________ |
| İstirahat (Rapor) Süresi: | _____ gün (Tahmini) |
| Tanıklar: | 1. _______________ 2. _______________ |
KAZA ANINDA ALINAN İLK ÖNLEMLER
- [ ] İlkyardım yapıldı
- [ ] Ambulans çağrıldı / Hastaneye sevk yapıldı
- [ ] Kaza yeri güvence altına alındı
- [ ] İSG uzmanı ve işyeri hekimine bilgi verildi
- [ ] Olay yeri fotoğraflandı / kanıtlar korundu
KÖK NEDEN ANALİZİ
| Neden Kategorisi | Var mı? | Açıklama |
|---|---|---|
| Güvensiz davranış | [ ] Evet [ ] Hayır | ___________________________ |
| Güvensiz çalışma koşulu | [ ] Evet [ ] Hayır | ___________________________ |
| KKD kullanmama | [ ] Evet [ ] Hayır | ___________________________ |
| Yetersiz eğitim | [ ] Evet [ ] Hayır | ___________________________ |
| Makine/ekipman arızası | [ ] Evet [ ] Hayır | ___________________________ |
| Prosedüre uymama | [ ] Evet [ ] Hayır | ___________________________ |
SGK BİLDİRİM TAKİBİ
| SGK'ya bildirim tarihi: | ___/___/2026 (Kaza tarihinden itibaren en geç 3 iş günü) |
| SGK bildirim numarası: | ___________________________ |
| Bildirimi yapan yetkili: | ___________________________ |
DÜZELTICI VE ÖNLEYİCİ FAALİYETLER
| Faaliyet | Sorumlu | Termin | Tamamlandı mı? |
|---|---|---|---|
| ___________________________ | _______________ | ___/___/2026 | [ ] Evet [ ] Hayır |
| ___________________________ | _______________ | ___/___/2026 | [ ] Evet [ ] Hayır |
| ___________________________ | _______________ | ___/___/2026 | [ ] Evet [ ] Hayır |
İMZALAR
| Taraf | Ad Soyad | İmza | Tarih |
|---|---|---|---|
| Kazalı Çalışan | ___________________________ | _______________ | ___/___/2026 |
| Bölüm Amiri | ___________________________ | _______________ | ___/___/2026 |
| İSG Uzmanı | ___________________________ | _______________ | ___/___/2026 |
| İşveren / Vekili | ___________________________ | _______________ | ___/___/2026 |
Not: İş kazasını bildirmeyen işverene 6331 sayılı Kanun m.26 uyarınca idari para cezası uygulanır. Kaza soruşturma raporu en az 3 yıl saklanmalıdır.
Not: Bu içerik bilgilendirme amaçlıdır. Hukuki danışmanlık niteliği taşımaz. Özel durumunuz için bir avukata danışmanız önerilir.