İş Kazası Bildirimi ve İlk Müdahale Kayıt Formu
İş Kazası Bildirimi ve İlk Müdahale Kayıt Formu
6331 sayılı İSG Kanunu m.14 ve 5510 sayılı Kanun m.13 kapsamında hazırlanmıştır.
A. KAZA BİLGİLERİ
| Bilgi | Değer |
|---|---|
| Kaza Tarihi ve Saati | ___/___/2026 — _____:_____ |
| Kaza Yeri (bölüm/alan) | ___________________________ |
| Kazanın Kısa Tanımı | ___________________________ |
| Yaralanan Vücut Bölgesi | ___________________________ |
| Kaza Türü | [ ] Düşme [ ] Kesik [ ] Elektrik [ ] Kimyasal [ ] Diğer |
B. KAZALI ÇALIŞAN BİLGİLERİ
| Bilgi | Değer |
|---|---|
| Ad Soyad | ___________________________ |
| T.C. Kimlik No / SGK Sicil No | ___________________________ |
| Departman / Görev | ___________________________ |
| İşe Giriş Tarihi | ___/___/____ |
C. İLK MÜDAHALE
| Yapılan İşlem | Gerçekleşti mi? | Yapan Kişi | Saat |
|---|---|---|---|
| İlk yardım uygulandı | [ ] Evet [ ] Hayır | ___________________________ | _____:_____ |
| 112 / Ambulans çağrıldı | [ ] Evet [ ] Hayır | ___________________________ | _____:_____ |
| Hastaneye sevk edildi | [ ] Evet [ ] Hayır | ___________________________ | _____:_____ |
| İşyeri hekimi bilgilendirildi | [ ] Evet [ ] Hayır | ___________________________ | _____:_____ |
D. SGK BİLDİRİM TAKVİMİ (5510 m.13)
| Yükümlülük | Süre | Tarih | Yapıldı mı? |
|---|---|---|---|
| İşyeri hekimi / hastane bildirimi | Derhal | ___/___/2026 | [ ] |
| SGK e-Bildirge ile bildirim | 3 iş günü içinde | ___/___/2026 | [ ] |
| Çalışma ve İş Kurumu bildirimi | En geç kaza günü | ___/___/2026 | [ ] |
E. KAZA NEDENİ VE ÖNLEYİCİ ÖNLEMLER
| Olası Neden | İşaretleyin |
|---|---|
| Risk değerlendirmesi yapılmamış/yetersiz | [ ] |
| Kişisel koruyucu donanım kullanılmamış | [ ] |
| Yetersiz eğitim | [ ] |
| Makine/ekipman arızası | [ ] |
| İşçi ihmali | [ ] |
F. ONAY
| Taraf | Ad Soyad | Görev | İmza | Tarih |
|---|---|---|---|---|
| Formu Dolduran | ___________________________ | ___________________________ | ___________ | ___/___/2026 |
| İSG Uzmanı / Hekimi | ___________________________ | ___________ | ___________ | ___/___/2026 |
| İşveren Temsilcisi | ___________________________ | ___________ | ___________ | ___/___/2026 |
Yasal Bilgi: SGK bildirimi 3 iş günü içinde yapılmazsa idari para cezası uygulanır. İşverenin kusuru hâlinde 6098 TBK m.49 ve 5510 m.21 kapsamında tazminat yükümlülüğü doğar. 2026 brüt asgari ücret 33.030 TL; kıdem tazminatı tavanı 53.919,68 TL; SGK işveren prim payı %21,75.
Not: Bu içerik bilgilendirme amaçlıdır. Hukuki danışmanlık niteliği taşımaz. Özel durumunuz için bir avukata danışmanız önerilir.