İş Kazası Bildirme ve Olay Tutanağı Formu
İş Kazası Bildirme ve Olay Tutanağı Formu
6331 sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu m.14 uyarınca işveren, iş kazasını kazadan sonra en geç 3 iş günü içinde SGK'ya e-bildirge sistemi üzerinden bildirmek zorundadır. Bildirimin yapılmaması durumunda her gün için ayrı idari para cezası uygulanmaktadır.
A. İŞYERİ BİLGİLERİ
| İşyeri Adı / Ticaret Ünvanı: | ___________________________ |
| SGK İşyeri Sicil No: | ___________________________ |
| İşyeri Adresi: | ___________________________ |
| İşkoluna Göre Tehlike Sınıfı: | [ ] Az Tehlikeli [ ] Tehlikeli [ ] Çok Tehlikeli |
| İş Güvenliği Uzmanı Adı: | ___________________________ |
| İşyeri Hekimi Adı: | ___________________________ |
B. KAZAYA UĞRAYAN ÇALIŞAN BİLGİLERİ
| Ad Soyad: | ___________________________ |
| T.C. Kimlik No: | ___________________________ |
| SGK Sicil No: | ___________________________ |
| Departman / Görev: | ___________________________ |
| İşe Giriş Tarihi: | ___/___/______ |
| İş Sözleşmesi Türü: | [ ] Daimi [ ] Geçici [ ] Alt İşveren [ ] Stajyer |
| SGK'ya Bildirilip Bildirilmediği: | [ ] Evet — Tescil tarihi: _________ [ ] Hayır (yasal yükümlülük ihlali) |
C. KAZA BİLGİLERİ
| Kazanın Tarihi: | ___/___/______ |
| Kazanın Saati: | ___:___ |
| Kazanın Yeri: | ___________________________ |
| Kaza Anında Yapılan İş: | ___________________________ |
| Kazanın Oluş Şekli (Ayrıntılı): | ___________________________ |
| Tahmini Kaza Nedeni: | [ ] Güvensiz hareket [ ] Güvensiz durum [ ] Doğal olay [ ] Diğer: ________ |
D. YARALANMA / HASAR BİLGİLERİ
| Yaralanan Vücut Bölgesi: | ___________________________ |
| Yaralanma Türü: | [ ] Kesik/Yara [ ] Kırık [ ] Yanık [ ] Elektrik çarpması [ ] Göz yaralanması [ ] Diğer |
| Maddi Hasar: | [ ] Evet — Açıklama: _________ [ ] Hayır |
| Uygulanan İlk Yardım: | ___________________________ |
| Sevk Edilen Hastane: | ___________________________ |
| İstirahat Süresi (Tahminî): | ___ gün |
E. TANIKLAR VE İMZALAR
| Tanık 1 — Ad Soyad / Sicil: | ___________________________ |
| Tanık 2 — Ad Soyad / Sicil: | ___________________________ |
| Tutanağı Düzenleyen (İK / İSG) | Departman Yöneticisi | Kazaya Uğrayan (imkân varsa) |
|---|---|---|
| Ad Soyad: _______________ İmza: _______________ Tarih: ___/___/______ | Ad Soyad: _______________ İmza: _______________ Tarih: ___/___/______ | Ad Soyad: _______________ İmza: _______________ Tarih: ___/___/______ |
Önemli: SGK'ya 3 iş günü içinde e-bildirge'den bildirim yapılmalıdır. Ölümlü veya ağır iş kazalarında aynı gün Çalışma ve İş Kurumu İl Müdürlüğü'ne de bildirim zorunludur. (6331 m.14)
Not: Bu içerik bilgilendirme amaçlıdır. Hukuki danışmanlık niteliği taşımaz. Özel durumunuz için bir avukata danışmanız önerilir.