İş Kazası İlk Bildirim Tutanağı Formu
İş Kazası İlk Bildirim Tutanağı
Bu form, iş kazasının meydana gelmesinin ardından en kısa sürede (tercihen aynı gün) doldurulmalıdır. 5510 sayılı Kanun m.13 uyarınca iş kazası SGK'ya en geç 3 iş günü içinde bildirilmek zorundadır.
| İŞYERİ BİLGİLERİ | |
|---|---|
| İşyeri Adı / Unvanı: | ___________________________ |
| SGK İşyeri Sicil No: | ___________________________ |
| İşyeri Adresi: | ___________________________ |
| Tehlike Sınıfı: | [ ] Az Tehlikeli [ ] Tehlikeli [ ] Çok Tehlikeli |
A. KAZAYA UĞRAYAN KİŞİ BİLGİLERİ
| Ad Soyad: | ___________________________ |
| T.C. Kimlik No: | ___________________________ |
| Doğum Tarihi: | ___/___/________ |
| SGK Sicil No: | ___________________________ |
| Görevi / Pozisyonu: | ___________________________ |
| Kıdemi: | _______ Yıl _______ Ay |
| Sigorta Türü: | [ ] 4/a (SSK) [ ] 4/b (Bağ-Kur) [ ] 4/c (Emekli Sandığı) |
B. KAZA BİLGİLERİ
| Kaza Tarihi: | ___/___/2026 | Kaza Saati: | __:__ |
| Kazanın Olduğu Yer: | ___________________________ | ||
| Yapılan İş (Kaza Anında): | ___________________________ | ||
| Kaza Türü: | [ ] Düşme [ ] Çarpma [ ] Kesici/Delici Alet [ ] Elektrik Çarpması [ ] Kimyasal Temas [ ] Diğer: _______ | ||
| Etkilenen Vücut Bölgesi: | ___________________________ | ||
| Yaralanma/Hastalık Türü: | [ ] Kesik/Yara [ ] Kırık/Çıkık [ ] Yanık [ ] Göz Yaralanması [ ] İç Kanama [ ] Ölüm [ ] Diğer: _______ | ||
| İlkyardım Yapıldı mı? | [ ] Evet (Kim tarafından: _______________________) [ ] Hayır | ||
| Hastaneye Sevk Edildi mi? | [ ] Evet (Hangi Hastane: _______________________) [ ] Hayır | ||
C. KAZA OLAYININ AÇIKLAMASI
Kazanın oluş şeklini ayrıntılı olarak açıklayın (ne yapılıyordu, nasıl oldu, hangi ekipman / madde / ortam rol oynadı):
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
D. TANIMIKLAR
| Ad Soyad | Görevi | İletişim | İmza |
|---|---|---|---|
| ___________________________ | _______________ | _______________ | _______________ |
| ___________________________ | _______________ | _______________ | _______________ |
E. KAZA NEDENİ ANALİZİ
| Güvensiz Davranış (varsa): | ___________________________ |
| Güvensiz Koşul (varsa): | ___________________________ |
| Kişisel Koruyucu Donanım Kullanılıyor muydu? | [ ] Evet [ ] Hayır [ ] Gerekli Değildi |
| Eğitim Durumu (Kaza ile İlgili): | [ ] Eğitim Verildi [ ] Eğitim Verilmedi [ ] Bilinmiyor |
| Olası Kök Neden: | ___________________________ |
F. ALINAN / ALINACAK ÖNLEMLER
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
G. BİLDİRİM TAKİBİ
| SGK'ya Bildirim Tarihi (e-Bildirge): | ___/___/2026 |
| Çalışma Bakanlığı Bildirimi (ölümlü/ağır kaza): | [ ] Gerekli [ ] Bildirildi (Tarih: ___/___/2026) [ ] Gerekmez |
| Soruşturma Başlatıldı mı? | [ ] Evet [ ] Hayır |
H. İMZALAR
| Kazaya Uğrayan (veya Temsilcisi): | ___________________________ | Tarih: | ___/___/2026 |
| Olayı Bildiren Kişi / Amir: | ___________________________ | Tarih: | ___/___/2026 |
| İSG Uzmanı / İşveren Vekili: | ___________________________ | Tarih: | ___/___/2026 |
Yasal bilgi: 5510 sayılı Kanun m.13 uyarınca iş kazası, işverence SGK'ya e-Bildirge sistemi üzerinden en geç 3 iş günü içinde bildirilmelidir. Süresinde bildirim yapılmaması halinde idari para cezası uygulanır. 6331 sayılı İSG Kanunu m.14 kapsamında ölümlü ve ağır yaralanmalı kazalar Çalışma Bakanlığı'na da bildirilmek zorundadır. 2026 itibarıyla brüt asgari ücret 33.030 TL; kıdem tazminatı tavanı 53.919,68 TL; SGK işveren prim payı %21,75.