İş Kazası / Kaza Bildirim ve Tutanak Formu
İş Kazası Bildirim ve Tutanak Formu
| A. İŞYERİ BİLGİLERİ | |
|---|---|
| İşyeri Adı: | ___________________________ |
| SGK İşyeri Sicil No: | ___________________________ |
| İşyeri Adresi: | ___________________________ |
| Tehlike Sınıfı: | [ ] Az Tehlikeli [ ] Tehlikeli [ ] Çok Tehlikeli |
| İşveren / Yetkili Adı: | ___________________________ |
B. KAZAYA UĞRAYAN İŞÇİ BİLGİLERİ
| Ad Soyad: | ___________________________ |
| T.C. Kimlik No: | ___________________________ |
| SGK Sicil No: | ___________________________ |
| Doğum Tarihi: | ___/___/______ |
| Pozisyon / Görevi: | ___________________________ |
| İşe Başlama Tarihi: | ___/___/______ |
| Sözleşme Türü: | [ ] Belirsiz Süreli [ ] Belirli Süreli [ ] Kısmi Süreli |
C. KAZA BİLGİLERİ
| Kaza Tarihi: | ___/___/______ |
| Kaza Saati: | ___:___ |
| Kaza Yeri: | [ ] Üretim Alanı [ ] Depo [ ] İdari Alan [ ] Açık Alan [ ] Diğer: ___________ |
| Kaza Türü: | [ ] Düşme [ ] Çarpma [ ] Sıkışma [ ] Elektrik [ ] Yanma/Yanık [ ] Kesik [ ] Kimyasal [ ] Diğer: ___ |
| Yaralanan Vücut Bölgesi: | ___________________________ |
| Yaralanma Şiddeti: | [ ] Hafif [ ] Orta [ ] Ağır [ ] Ölümlü |
D. KAZANIN OLUŞ ŞEKLİ (Ayrıntılı Açıklama)
| Kazanın nasıl gerçekleştiğini, varsa nedenlerini ve o sırada ne yapıldığını ayrıntılı biçimde açıklayın: ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ |
E. TANIK BİLGİLERİ
| Ad Soyad | Görevi | İletişim | İmza |
|---|---|---|---|
| ___________________________ | ___________ | ___________ | ___________ |
| ___________________________ | ___________ | ___________ | ___________ |
F. İLK YARDIM VE TEDAVİ
| İlk Yardım Yapıldı mı? | [ ] Evet — Kim tarafından: ___________________________ [ ] Hayır |
| Hastaneye Sevk Edildi mi? | [ ] Evet — Hastane Adı: ___________________________ [ ] Hayır |
| Rapor Alındı mı? | [ ] Evet — Rapor Süresi: ___ Gün [ ] Hayır |
| Ölüm Gerçekleşti mi? | [ ] Evet — Ölüm Saati: ___:___ [ ] Hayır |
G. SGK BİLDİRİM TAKİBİ
| SGK'ya Bildirim Tarihi: | ___/___/______ (Kaza tarihinden itibaren 3 iş günü içinde yapılmalıdır — 6331 m.14) |
| Bildirim Yöntemi: | [ ] e-SGK / İnternet [ ] Telefon [ ] Yazılı |
| Bildirim Yapan: | ___________________________ |
| SGK Referans / Talep No: | ___________________________ |
H. KAZA SORUŞTURMASI
| İSG Uzmanı Bilgilendirme: | [ ] Yapıldı — Tarih: ___/___/______ [ ] Yapılmadı |
| İşyeri Hekimi Bilgilendirme: | [ ] Yapıldı — Tarih: ___/___/______ [ ] Yapılmadı |
| Kök Neden Analizi: | [ ] Yapılıyor [ ] Tamamlandı — Rapor Tarihi: ___/___/______ [ ] Gerekli Değil |
| Düzeltici Faaliyet: | ___________________________ Sorumlu: ___________________________ Termin: ___/___/______ |
I. İMZALAR
| Kazaya Uğrayan İşçi: | İmza: ___________________________ Tarih: ___/___/______ |
| Birim Amiri / Yönetici: | İmza: ___________________________ Tarih: ___/___/______ |
| İSG Uzmanı: | İmza: ___________________________ Tarih: ___/___/______ |
| İşveren / Yetkili: | İmza: ___________________________ Tarih: ___/___/______ |
Yasal Bilgi: 6331 sayılı İSG Kanunu m.14 uyarınca işveren, iş kazasını kazadan sonraki 3 iş günü içinde SGK'ya bildirmekle yükümlüdür. Ölümlü kazalarda bildirim derhal yapılmalıdır. Bildirimin gecikmesi veya yapılmaması hâlinde idari para cezası uygulanır ve SGK rücu davası açabilir. 2026 brüt asgari ücret 33.030 TL; kıdem tazminatı tavanı 53.919,68 TL; SGK işveren prim payı %21,75.
Not: Bu içerik bilgilendirme amaçlıdır. Hukuki danışmanlık niteliği taşımaz. Özel durumunuz için bir avukata danışmanız önerilir.