İş Kazası Kaza Bildirim ve Tutanak Formu
İş Kazası Kaza Bildirim ve Tutanak Formu
| A. İŞYERİ BİLGİLERİ | |
|---|---|
| İşyeri Adı / Unvanı | ___________________________ |
| SGK İşyeri Sicil No | ___________________________ |
| Faaliyet Sektörü | [ ] Az Tehlikeli [ ] Tehlikeli [ ] Çok Tehlikeli |
| İşyeri Adresi | ___________________________ |
| İşveren Vekili / Yetkili | ___________________________ |
B. KAZALI ÇALIŞAN BİLGİLERİ
| Ad Soyad | ___________________________ |
| T.C. Kimlik No | ___________________________ |
| SGK Sicil No | ___________________________ |
| Doğum Tarihi / Yaşı | ___________ / ____ |
| Görevi / Pozisyonu | ___________________________ |
| İşe Başlama Tarihi | ___/___/____ |
| Mesleki Kıdem | ____ yıl ____ ay |
| İSG Eğitimi Tamamlandı mı? | [ ] Evet (Tarih: ___/___/____) [ ] Hayır |
C. KAZA BİLGİLERİ
| Kaza Tarihi | ___/___/2026 |
| Kaza Saati | __:__ |
| Kazanın Gerçekleştiği Yer | [ ] Üretim Alanı [ ] Depo [ ] İdari Alan [ ] Açık Saha [ ] Diğer: ___ |
| Kazayı Gören Tanıklar | 1. _______________ 2. _______________ |
| Olayın Kısa Açıklaması | ___________________________ |
| Yaralanan Vücut Bölgesi | ___________________________ |
| Yaralanma Türü | [ ] Kesik/Yara [ ] Kırık [ ] Yanık [ ] Ezilme [ ] Diğer: ___ |
| Yaralanma Ağırlığı | [ ] Hafif [ ] Orta [ ] Ağır [ ] Ölümlü |
| İlk Yardım Yapıldı mı? | [ ] Evet [ ] Hayır |
| Hastaneye Sevk | [ ] Evet — Hastane: _______________ [ ] Hayır |
D. SGK BİLDİRİM
| SGK Bildirimi Yapılma Tarihi | ___/___/2026 |
| Bildirim Yöntemi | [ ] e-Bildirge [ ] Yazılı Başvuru |
| SGK Referans No | ___________________________ |
Not: 5510 sayılı Kanun m.13 uyarınca iş kazasının SGK'ya kazadan itibaren en geç 3 iş günü içinde bildirilmesi zorunludur. 6331 sayılı İSG Kanunu m.14 kapsamında işverenin iş kazası tutanağı düzenleme ve savcılığa bildirme yükümlülüğü mevcuttur.
E. KAZA ANALİZİ VE ÖNLEMLER
| Kaza Nedeni (Seçiniz) | Var / Yok | Açıklama |
|---|---|---|
| Güvensiz davranış / insan hatası | [ ] Var [ ] Yok | ___________________________ |
| Yetersiz KKD / koruyucu ekipman | [ ] Var [ ] Yok | ___________________________ |
| Makine / ekipman arızası | [ ] Var [ ] Yok | ___________________________ |
| Ortam koşulları (aydınlatma, ıslak zemin vb.) | [ ] Var [ ] Yok | ___________________________ |
| Eğitim eksikliği | [ ] Var [ ] Yok | ___________________________ |
| Diğer | [ ] Var [ ] Yok | ___________________________ |
F. ALINACAK ÖNLEMLER
| Önlem | Sorumlu | Hedef Tarih | Tamamlandı mı? |
|---|---|---|---|
| ___________________________ | ___________ | ___/___/2026 | [ ] Evet [ ] Hayır |
| ___________________________ | ___________ | ___/___/2026 | [ ] Evet [ ] Hayır |
| ___________________________ | ___________ | ___/___/2026 | [ ] Evet [ ] Hayır |
G. İMZALAR
| Tutanağı Düzenleyen İSG Uzmanı / İmza | ___________________________ / ___________ |
| İşveren Vekili / İmza | ___________________________ / ___________ |
| İşyeri Hekimi / İmza (varsa) | ___________________________ / ___________ |
| Kazalı Çalışan / İmza (mümkünse) | ___________________________ / ___________ |
| Tutanak Tarihi | ___/___/2026 |
Yasal Bilgi: 6331 sayılı İSG Kanunu m.14 — İşveren; meydana gelen iş kazasını 3 iş günü içinde SGK'ya bildirmek, soruşturma açmak ve gerekli önlemleri almakla yükümlüdür. Bildirimin gecikmesi halinde idari para cezası uygulanır. 5510 sayılı Kanun m.13 kapsamında geç bildirilen iş kazasına ilişkin SGK tarafından yapılan harcamalar işverenden rücu edilir. 2026 brüt asgari ücret 33.030 TL; kıdem tazminatı tavanı 53.919,68 TL; SGK işveren prim payı %21,75.
Not: Bu içerik bilgilendirme amaçlıdır. Hukuki danışmanlık niteliği taşımaz. Özel durumunuz için bir avukata danışmanız önerilir.