İş Kazası — Kaza Yeri Tespit ve İlk Bildirim Tutanağı
İş Kazası — Kaza Yeri Tespit ve İlk Bildirim Tutanağı
UYARI: Bu tutanak, kaza gerçekleştikten sonra mümkün olan en kısa sürede düzenlenmelidir. 6331 sayılı İSG Kanunu m.14 uyarınca işveren, iş kazasını 3 iş günü içinde SGK'ya bildirmekle yükümlüdür.
A. KAZA BİLGİLERİ
| Bilgi | Detay |
|---|---|
| Kaza Tarihi: | ___/___/______ |
| Kaza Saati: | ___:___ |
| Kaza Yeri (İşyeri / Bölüm): | ___________________________ |
| Kaza Yeri Detayı: | ___________________________ |
| Hava / Çevre Koşulları: | ___________________________ |
B. KAZALI ÇALIŞAN BİLGİLERİ
| Ad Soyad: | ___________________________ |
| T.C. Kimlik No: | ___________________________ |
| SGK Sicil No: | ___________________________ |
| Departman / Pozisyon: | ___________________________ |
| İşe Başlama Tarihi: | ___/___/______ |
| Kullandığı KKD: | ___________________________ |
C. KAZANIN TANIMI VE NEDENİ
Kazanın nasıl meydana geldiğini kısa ve açık biçimde anlatın:
_______________________________________________________________
Tahmini kaza nedeni:
☐ Makinenin hatalı kullanımı ☐ Güvenlik ekipmanı eksikliği ☐ Yetersiz eğitim
☐ Fiziksel koşullar (zemin, aydınlatma) ☐ İnsan hatası ☐ Diğer: _______________
D. YARALANMA / HASAR BİLGİLERİ
| Yaralanan Vücut Bölgesi: | ___________________________ |
| Yaralanma Türü: | ☐ Kesik ☐ Kırık ☐ Yanık ☐ Ezilme ☐ Diğer: ___ |
| İlk Müdahale (Sahada): | ___________________________ |
| Acile Sevk: | ☐ Evet — Hastane: _______________ ☐ Hayır |
| Tahmini İş Göremezlik Süresi: | ___________________________ |
E. TANIKLAR
| Ad Soyad | Pozisyon | İletişim |
|---|---|---|
| 1. _______________ | _______________ | _______________ |
| 2. _______________ | _______________ | _______________ |
F. SGK BİLDİRİM KONTROL LİSTESİ
☐ SGK e-bildirge sistemi üzerinden bildirim yapıldı (Tarih: ___/___/______)
☐ İş güvenliği uzmanına bilgi verildi
☐ Kaza yeri fotoğrafları çekildi ve arşivlendi
☐ Makine / ekipman güvenli hale getirildi
☐ Kaza soruşturma raporu başlatıldı
G. İMZALAR
| Tutanağı Düzenleyen | İşveren / Vekili | İş Güvenliği Uzmanı | |
|---|---|---|---|
| Ad Soyad | _______________ | _______________ | _______________ |
| İmza | _______________ | _______________ | _______________ |
| Tarih | ___/___/______ | ___/___/______ | ___/___/______ |
Not: İş kazasının 3 iş günü içinde SGK'ya bildirilmemesi hâlinde 6331 m.26 kapsamında idari para cezası uygulanır; ayrıca SGK'nın rücu alacağı doğabilir. 2026 brüt asgari ücret 33.030 TL; kıdem tazminatı tavanı 53.919,68 TL; SGK işveren prim payı %21,75.