İş Kazası Kök Neden Analiz Formu
İş Kazası Kök Neden Analiz Formu
6331 sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu m.13 ve İş Sağlığı ve Güvenliği Risk Değerlendirmesi Yönetmeliği kapsamında düzenlenmiştir. Bu form, olayın kök nedenini belirlemek ve tekrarını önlemek amacıyla kullanılır.
A. OLAY BİLGİLERİ
| Olay Tarihi ve Saati: | ___/___/______ — ___:___ |
| Olayın Gerçekleştiği Yer: | ___________________________ |
| Olayın Türü: | [ ] İş Kazası [ ] Meslek Hastalığı [ ] Ramak Kala [ ] Tehlikeli Durum |
| Etkilenen Çalışan(lar): | ___________________________ |
| Yaralanma Türü / Şiddeti: | ___________________________ |
| SGK Bildirimi Yapıldı mı? | [ ] Evet — Tarih: ___/___/______ [ ] Hayır — Gerekçe: ___ |
B. OLAYIN KISA TANIMI
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
C. NEDEN-SONUÇ ANALİZİ (5 Neden Yöntemi)
| Neden No | Soru | Yanıt |
|---|---|---|
| 1. Neden | Olay neden gerçekleşti? | ___________________________ |
| 2. Neden | 1. nedenin altında yatan sebep nedir? | ___________________________ |
| 3. Neden | 2. nedenin altında yatan sebep nedir? | ___________________________ |
| 4. Neden | 3. nedenin altında yatan sebep nedir? | ___________________________ |
| 5. Neden (Kök) | 4. nedenin altında yatan temel sebep nedir? | ___________________________ |
D. KATKIN ETKENLER
| Faktör | Katkısı Var mı? | Açıklama |
|---|---|---|
| Ekipman / Makine Arızası | [ ] Evet [ ] Hayır | ___________________________ |
| KKD Kullanılmaması | [ ] Evet [ ] Hayır | ___________________________ |
| Yetersiz Eğitim | [ ] Evet [ ] Hayır | ___________________________ |
| Prosedür İhlali | [ ] Evet [ ] Hayır | ___________________________ |
| Yetersiz Gözetim | [ ] Evet [ ] Hayır | ___________________________ |
| Çevresel Koşullar | [ ] Evet [ ] Hayır | ___________________________ |
| Yorgunluk / İnsan Hatası | [ ] Evet [ ] Hayır | ___________________________ |
E. DÜZELTME VE ÖNLEME PLANI
| Alınacak Önlem | Sorumlu Kişi | Hedef Tarih | Durum |
|---|---|---|---|
| ___________________________ | ___________________________ | ___/___/______ | [ ] Açık [ ] Kapalı |
| ___________________________ | ___________________________ | ___/___/______ | [ ] Açık [ ] Kapalı |
| ___________________________ | ___________________________ | ___/___/______ | [ ] Açık [ ] Kapalı |
F. ONAY
| Analizi Yapan (İSG Uzmanı): | _______________ İmza: _______________ Tarih: ___/___/______ |
| İşveren / Vekili: | _______________ İmza: _______________ Tarih: ___/___/______ |
Bu form işyerinde 10 yıl süreyle, meslek hastalığına yol açan olaylarda 15 yıl süreyle muhafaza edilmelidir.
Not: Bu içerik bilgilendirme amaçlıdır. Hukuki danışmanlık niteliği taşımaz. Özel durumunuz için bir avukata danışmanız önerilir.