İş Kazası Olay Tutanağı
İş Kazası Olay Tutanağı
Bu tutanak, 6331 sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu m.14 uyarınca iş kazasının üç iş günü içinde SGK'ya bildirimi için zorunlu belgedir.
| A. KAZA YERİ VE ZAMANI | |
|---|---|
| İşyeri Adı / Unvanı: | ___________________________ |
| SGK İşyeri Sicil No: | ___________________________ |
| Kaza Tarihi: | ___/___/______ |
| Kaza Saati: | ___:___ |
| Kazanın Gerçekleştiği Bölüm / Alan: | ___________________________ |
| Çalışma Vardiyası: | ☐ Sabah ☐ Öğle ☐ Gece ☐ Tek Vardiya |
B. KAZAYA UĞRAYAN İŞÇİ BİLGİLERİ
| Ad Soyad: | ___________________________ |
| TC Kimlik No: | ___________________________ |
| SGK Sicil / Tescil No: | ___________________________ |
| Görevi / Pozisyon: | ___________________________ |
| İşe Başlama Tarihi: | ___/___/______ |
| Kıdem (yıl): | ___________________________ |
| Yaralanma Bölgesi: | ___________________________ |
| Yaralanma Türü: | ☐ Kesi ☐ Kırık ☐ Yanık ☐ Ezilme ☐ Düşme ☐ Diğer: ___ |
| İlk Yardım Uygulandı mı? | ☐ Evet ☐ Hayır |
| Hastaneye Sevk Edildi mi? | ☐ Evet — Hastane: _______________ ☐ Hayır |
C. KAZANIN OLUŞ BİÇİMİ
| Kaza Anında Yapılan İş: | ___________________________ |
| Kazaya Yol Açan Etken: | ☐ Makine/teçhizat ☐ Elektrik ☐ Kimyasal ☐ Yüksekten düşme ☐ Kayma/takılma ☐ Diğer: ___ |
| Kaza Oluşum Tanımı (ayrıntılı): | ___________________________ ___________________________ ___________________________ |
| Kişisel Koruyucu Donanım Kullanıldı mı? | ☐ Evet ☐ Hayır ☐ Kısmen |
| Kullanılan KKD türü (varsa): | ___________________________ |
D. TANIKLAR
| Ad Soyad | Görevi | İmza |
|---|---|---|
| 1. ___________________________ | _______________ | ___________ |
| 2. ___________________________ | _______________ | ___________ |
| 3. ___________________________ | _______________ | ___________ |
E. ALINAN / ALINMASI PLANLANAN ÖNLEMLER
| Acil Önlemler: | ___________________________ |
| Kök Neden Analizi Yapılacak mı? | ☐ Evet ☐ Hayır |
| Sorumlu Kişi / Bitiş Tarihi: | _______________ / ___/___/______ |
F. BİLDİRİM ve İMZALAR
| SGK Online Bildirim Tarihi: | ___/___/______ |
| İş Güvenliği Uzmanı: | _______________ / ___/___/______ |
| İşveren / Yetkili: | _______________ / ___/___/______ |
| İşyeri Hekimi (varsa): | _______________ / ___/___/______ |
Yasal Uyarı: 6331 sayılı İSG Kanunu m.14 uyarınca iş kazası; ölümlü kazalarda derhal, diğer kazalarda en geç üç iş günü içinde e-Devlet üzerinden SGK'ya bildirilmelidir. Süresinde bildirim yapılmaması hâlinde 2026 yılı idari para cezası uygulanır. İş kazasını bildirmeyen işveren, SGK'nın yaptığı tüm harcamaları rücu yoluyla tazmin etmek zorunda kalabilir. 2026 brüt asgari ücret 33.030 TL; kıdem tazminatı tavanı 53.919,68 TL; SGK işveren prim payı %21,75.
Not: Bu içerik bilgilendirme amaçlıdır. Hukuki danışmanlık niteliği taşımaz. Özel durumunuz için bir avukata danışmanız önerilir.