İş Kazası Olay Tutanağı Formu
İş Kazası Olay Tutanağı
5510 sayılı Kanun m.13 gereğince iş kazası, kazadan sonraki 3 iş günü içinde SGK'ya bildirilmek zorundadır. Bu tutanak bildirime esas teşkil eder ve yetkili makamlara ibraz edilmek üzere saklanır.
| İŞYERİ BİLGİLERİ | |
|---|---|
| İşyeri Adı / Unvanı: | ___________________________ |
| SGK İşyeri Sicil No: | ___________________________ |
| Adres: | ___________________________ |
| Telefon: | ___________________________ |
| İşveren / Yetkili Adı: | ___________________________ |
KAZALI BİLGİLERİ
| Ad Soyad: | ___________________________ |
| T.C. Kimlik No: | ___________________________ |
| SGK Sigorta No: | ___________________________ |
| Doğum Tarihi: | ___/___/______ |
| Görevi / Pozisyonu: | ___________________________ |
| İşe Giriş Tarihi: | ___/___/______ |
| Çalışma Süresi (kıdem): | _______ |
KAZA BİLGİLERİ
| Kaza Tarihi: | ___/___/2026 | Kaza Saati: | ___:___ |
| Kazanın Yeri: | [ ] İşyeri içi [ ] İşyeri dışı (görev yeri) [ ] Servis aracı [ ] Diğer: _______ | ||
| Kazanın Gerçekleştiği Bölüm: | ___________________________ | ||
| Kazanın Kısa Açıklaması: | ___________________________ | ||
KAZA TÜRÜ VE YARALANMA BİLGİSİ
| Kaza Türü: | [ ] Düşme [ ] Ezilme [ ] Kesik [ ] Elektrik çarpması [ ] Yanık [ ] Diğer: _______ |
| Yaralanan Vücut Bölgesi: | ___________________________ |
| Yaralanma Derecesi: | [ ] Hafif [ ] Orta [ ] Ağır [ ] Ölümlü |
| Hastaneye Sevk Edildi mi? | [ ] Evet — Hastane Adı: _______________ [ ] Hayır |
| İlkyardım Uygulandı mı? | [ ] Evet [ ] Hayır |
KAZA OLUŞ KOŞULLARI VE MUHTEMEL NEDENİ
| Olayı Tetikleyen Unsur: | [ ] Ekipman/makine arızası [ ] Koruyucu ekipman kullanılmaması [ ] Eğitim eksikliği [ ] Dikkatsizlik [ ] Çevre koşulları [ ] Diğer: _______ |
| Kişisel Koruyucu Donanım (KKD) Kullanıldı mı? | [ ] Evet [ ] Hayır [ ] Kısmen |
| Kazayı Gören Tanık Var mı? | [ ] Evet [ ] Hayır |
| Tanık Ad Soyad: | ___________________________ |
| Benzer Olay Geçmişte Yaşandı mı? | [ ] Evet [ ] Hayır |
ALINMASI GEREKEN ÖNLEMLER
| Kısa Vadeli Önlem: | ___________________________ |
| Uzun Vadeli Önlem: | ___________________________ |
| Sorumlu Kişi / Departman: | ___________________________ |
| Tamamlanma Hedef Tarihi: | ___/___/2026 |
SGK BİLDİRİM TAKİBİ
| SGK'ya Bildirim Tarihi: | ___/___/2026 |
| Bildirim Referans No: | ___________________________ |
| Bildirimi Yapan Yetkili: | ___________________________ |
| Kolluk Kuvvetlerine Bildirim (ölümlü/ağır kaza): | [ ] Uygulanmadı [ ] ___/___/2026 tarihinde yapıldı |
ONAY VE İMZALAR
| Tutanağı Düzenleyen (İSG Uzmanı/Yönetici): | ___________________________ | Tarih: | ___/___/2026 |
| İşveren / Vekil İmzası: | ___________________________ | Tarih: | ___/___/2026 |
| Kazalı (veya Yakını) İmzası: | ___________________________ | Tarih: | ___/___/2026 |
| Tanık İmzası: | ___________________________ | Tarih: | ___/___/2026 |
YASAL DAYANAK
5510 sayılı Kanun m.13: İş kazası, kolluk kuvvetlerine derhal; SGK'ya ise en geç 3 iş günü içinde bildirilmek zorundadır. Gecikmiş bildirim nedeniyle oluşan zararlar işverenden rücu yoluyla tahsil edilir; her ay için asgari ücret (2026: 33.030 TL) tutarında idari para cezası uygulanır. 6331 sayılı İSG Kanunu m.14: İşveren iş kazalarını ve meslek hastalıklarını kayıt altına almak, gerekli soruşturmayı yapmak ve alınan önlemlerin etkinliğini izlemek zorundadır.
Not: Bu içerik bilgilendirme amaçlıdır. Hukuki danışmanlık niteliği taşımaz. Özel durumunuz için bir avukata danışmanız önerilir.