Özlük İşleri

İş Kıyafeti ve Ekipman Zimmet Formu

ÇALIŞAN BİLGİLERİ
Ad Soyad:	___________________________
T.C. Kimlik No:	___________________________
Departman:	___________________________
Pozisyon:	___________________________
İşe Başlama Tarihi:	___/___/______
Teslim Tarihi:	___/___/______

A. TESLİM EDİLEN İŞ KIYAFETLERİ

Malzeme Adı	Beden/Numara	Adet	Birim Değer (TL)	Durum	Seri No (varsa)
İş Tulumu	___	___	___	[ ] Yeni [ ] Kullanılmış	_______________
İş Pantolonu	___	___	___	[ ] Yeni [ ] Kullanılmış	_______________
İş Gömleği / Tişört	___	___	___	[ ] Yeni [ ] Kullanılmış	_______________
İş Ayakkabısı	___	___	___	[ ] Yeni [ ] Kullanılmış	_______________
Yağmurluk / Mont	___	___	___	[ ] Yeni [ ] Kullanılmış	_______________

B. KİŞİSEL KORUYUCU DONANIMLAR (KKD)

KKD Adı	Marka / Model	Adet	Son Kullanma Tarihi	Teslim Durumu
Baret	_______________	___	___/___/______	[ ] Teslim Edildi
İş Eldiveni	_______________	___	___/___/______	[ ] Teslim Edildi
Emniyet Gözlüğü	_______________	___	___/___/______	[ ] Teslim Edildi
İş Güvenliği Ayakkabısı	_______________	___	___/___/______	[ ] Teslim Edildi
Kulaklık / Kulak Tıkacı	_______________	___	___/___/______	[ ] Teslim Edildi
Reflektif Yelek	_______________	___	___/___/______	[ ] Teslim Edildi
Diğer: _______________	_______________	___	___/___/______	[ ] Teslim Edildi

C. İŞ EKİPMANLARI

Ekipman Adı	Marka / Model	Seri No	Teslim Tarihi	Durumu
_______________	_______________	_______________	___/___/______	_______________
_______________	_______________	_______________	___/___/______	_______________
_______________	_______________	_______________	___/___/______	_______________

D. ÇALIŞANIN KABUL VE TAAHHÜTLERİ

Yukarıda listesi verilen iş kıyafeti, KKD ve ekipmanları teslim aldığımı kabul eder; söz konusu malzemeleri yalnızca iş amaçlı kullanacağımı, özenle muhafaza edeceğimi ve iş akdi sona erdiğinde ya da talep edildiğinde eksiksiz iade edeceğimi taahhüt ederim. Kasıt veya ihmalimden kaynaklanan hasarlardan şahsen sorumlu tutulabileceğimi biliyorum.

Çalışan Ad Soyad:	___________________________
İmza:	___________________________
Tarih:	___/___/______

E. İADE KAYDI

Malzeme Adı	İade Tarihi	Durumu	Teslim Alan İmza
_______________	___/___/______	[ ] Tam [ ] Hasarlı [ ] Eksik	_______________
_______________	___/___/______	[ ] Tam [ ] Hasarlı [ ] Eksik	_______________
_______________	___/___/______	[ ] Tam [ ] Hasarlı [ ] Eksik	_______________

Not: 6331 sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu m.15 uyarınca işveren, zorunlu olan KKD'leri ücretsiz sağlamakla yükümlüdür. KKD'lerin kullanılmaması veya hatalı kullanılması disiplin işlemine konu edilebilir.

Bu belgeyi indir

zimmetiş kıyafetiKKDekipman teslimi

Not: Bu içerik bilgilendirme amaçlıdır. Hukuki danışmanlık niteliği taşımaz. Özel durumunuz için bir avukata danışmanız önerilir.

İş Kıyafeti ve Ekipman Zimmet Formu