İş Sağlığı ve Güvenliği Acil Durum Tatbikat Tutanağı Formu
Acil Durum Tatbikat Tutanağı
6331 sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu m.11 ve Acil Durum Planları, Yangınla Mücadele, İlk Yardım ve Tahliye Yönetmeliği kapsamında düzenlenmektedir.
| TATBİKAT BİLGİLERİ | |
|---|---|
| İşyeri Adı: | ___________________________ |
| İşyeri Adresi: | ___________________________ |
| SGK İşyeri Sicil No: | ___________________________ |
| Tatbikat Türü: | [ ] Yangın Tahliyesi [ ] Deprem [ ] Kimyasal Sızıntı [ ] Genel Acil Durum |
| Tatbikat Tarihi: | ___/___/______ |
| Tatbikat Başlangıç Saati: | ___:___ |
| Tatbikat Bitiş Saati: | ___:___ |
| Toplam Tatbikat Süresi: | ___ dakika |
| Toplanma Noktasına Ulaşma Süresi: | ___ dakika |
A. KATILIM BİLGİLERİ
| Kategori | Toplam Kişi | Tatbikata Katılan | Katılmayan (Gerekçe) |
|---|---|---|---|
| Çalışanlar | ___ | ___ | ___________________________ |
| Ziyaretçi / Müşteri | ___ | ___ | ___________________________ |
| Alt İşveren Çalışanları | ___ | ___ | ___________________________ |
| Toplam | ___ | ___ | Katılım Oranı: ___% |
B. ACİL DURUM EKİBİ PERFORMANS DEĞERLENDİRMESİ
| Görev | Sorumlu Kişi | Performans (1-5) | Açıklama |
|---|---|---|---|
| Alarm Aktive Eden | ___________________________ | [ ] | ___________________________ |
| Tahliye Lideri | ___________________________ | [ ] | ___________________________ |
| Yangın Söndürme Ekibi | ___________________________ | [ ] | ___________________________ |
| İlk Yardım Ekibi | ___________________________ | [ ] | ___________________________ |
| İletişim Sorumlusu | ___________________________ | [ ] | ___________________________ |
C. TESPİT EDİLEN EKSİKLİKLER VE ALINAN ÖNLEMLER
| Eksiklik / Sorun | Risk Seviyesi | Sorumlu | Düzeltme Tarihi |
|---|---|---|---|
| 1. ___________________________ | [ ] Yüksek [ ] Orta [ ] Düşük | ___________________________ | ___/___/______ |
| 2. ___________________________ | [ ] Yüksek [ ] Orta [ ] Düşük | ___________________________ | ___/___/______ |
| 3. ___________________________ | [ ] Yüksek [ ] Orta [ ] Düşük | ___________________________ | ___/___/______ |
D. GENEL DEĞERLENDİRME
| Acil Durum Planı Güncelliği: | [ ] Güncel [ ] Güncelleme Gerekiyor — Son Güncelleme: ___/___/______ |
| Çıkış Yolları Yeterliliği: | [ ] Yeterli [ ] Yetersiz — Açıklama: ___________________________ |
| Yangın Söndürücü Sayısı/Durumu: | [ ] Yeterli / Bakımlı [ ] Eksik / Süresi Dolmuş |
| Genel Tatbikat Değerlendirmesi: | [ ] Başarılı [ ] Kısmen Başarılı [ ] Başarısız |
| Sonraki Tatbikat Tarihi: | ___/___/______ (En geç 1 yıl içinde yapılmalıdır) |
E. İMZALAR
| İş Güvenliği Uzmanı: | ___________________________ / ___/___/______ |
| İşyeri Hekimi: | ___________________________ / ___/___/______ |
| İşveren / İşveren Vekili: | ___________________________ / ___/___/______ |
| Çalışan Temsilcisi: | ___________________________ / ___/___/______ |
Yasal Bilgi: 6331 sayılı Kanun m.11 uyarınca işveren yılda en az bir kez acil durum tatbikatı yapmakla yükümlüdür. Tatbikat kayıtları en az beş yıl muhafaza edilmelidir. Tatbikat yapılmaması hâlinde idari para cezası uygulanır. 2026 brüt asgari ücret 33.030 TL; kıdem tazminatı tavanı 53.919,68 TL; SGK işveren prim payı %21,75.
Not: Bu içerik bilgilendirme amaçlıdır. Hukuki danışmanlık niteliği taşımaz. Özel durumunuz için bir avukata danışmanız önerilir.