İş Sağlığı Periyodik Muayene Onay ve Uygunluk Formu
İş Sağlığı Periyodik Muayene Onay ve Uygunluk Formu
| İŞYERİ BİLGİLERİ | |
|---|---|
| İşyeri Adı / Unvanı: | ___________________________ |
| SGK İşyeri Sicil No: | ___________________________ |
| Tehlike Sınıfı: | [ ] Az Tehlikeli [ ] Tehlikeli [ ] Çok Tehlikeli |
| İşyeri Hekiminin Adı Soyadı: | ___________________________ |
| İşyeri Hekimi Sertifika No: | ___________________________ |
A. ÇALIŞAN BİLGİLERİ
| Ad Soyad: | ___________________________ |
| T.C. Kimlik No: | ___________________________ |
| Doğum Tarihi / Yaşı: | ___________________________ / ___ |
| Cinsiyet: | [ ] Erkek [ ] Kadın [ ] Belirtmek istemiyorum |
| İşe Giriş Tarihi: | ___________________________ |
| Görev / Pozisyon: | ___________________________ |
| Çalıştığı Bölüm / Alan: | ___________________________ |
| Maruz Kalınan Riskler: | [ ] Kimyasal [ ] Fiziksel (gürültü/titreşim) [ ] Biyolojik [ ] Ergonomik [ ] Diğer: ___________ |
B. MUAYENE BİLGİLERİ
| Muayene Türü: | [ ] İşe Giriş [ ] Periyodik [ ] İşten Ayrılış [ ] Olağandışı Durum |
| Muayene Tarihi: | ___/___/______ |
| Bir Sonraki Muayene Tarihi: | ___/___/______ |
| Periyodik Muayene Sıklığı: | [ ] 6 ayda bir (Çok Tehlikeli) [ ] Yılda bir (Tehlikeli) [ ] 3 yılda bir (Az Tehlikeli) |
C. KLİNİK DEĞERLENDİRME
| Değerlendirme Alanı | Bulgu | Açıklama / Referans |
|---|---|---|
| Genel Sağlık Durumu | [ ] Normal [ ] Patolojik | ___________________________ |
| Görme (Snellen) | Sağ: ___ / Sol: ___ | ___________________________ |
| İşitme (Odyometri gerekli mi?) | [ ] Normal [ ] Şüpheli [ ] Bozuk | ___________________________ |
| Solunum Sistemi | [ ] Normal [ ] Patolojik | ___________________________ |
| Kan Basıncı | ___ / ___ mmHg | ___________________________ |
| Kronik Hastalık Beyanı | [ ] Yok [ ] Var: ___________ | ___________________________ |
| Kullanılan İlaç(lar) | [ ] Yok [ ] Var: ___________ | ___________________________ |
| Talep Edilen Tetkik(ler) | [ ] Kan tahlili [ ] Odyometri [ ] SFT [ ] Diğer: ___________ | ___________________________ |
D. İŞYERİ HEKİMİ UYGUNLUK KARARI
| Uygunluk Kararı: |
[ ] Uygun — Mevcut görevde kısıtsız çalışabilir [ ] Kısıtlı Uygun — Aşağıdaki kısıtlamalar dahilinde çalışabilir [ ] Geçici Uygun Değil — Tedavi/tetkik sürecinde; ___/___/______ tarihine kadar izleme [ ] Uygun Değil — Mevcut görev için kalıcı uygunsuzluk; iş değişikliği önerilir |
| Kısıtlamalar (varsa): | [ ] Gece vardiyası yok [ ] Ağır yük taşıma yok [ ] Kimyasal maruziyet sınırlı [ ] Diğer: ___________ |
| Önerilen Görev Değişikliği: | ___________________________ |
| Takip Randevusu: | ___/___/______ |
E. ONAY VE İMZALAR
| Taraf | Ad Soyad | İmza | Tarih |
|---|---|---|---|
| İşyeri Hekimi | ___________________________ | ___________ | ___/___/______ |
| Çalışan (Muayeneyi kabul beyanı) | ___________________________ | ___________ | ___/___/______ |
| İK / İSG Sorumlusu | ___________________________ | ___________ | ___/___/______ |
Gizlilik Notu: Bu form 6698 sayılı KVKK kapsamında özel nitelikli sağlık verisi içermektedir; yalnızca işyeri hekimi ve ilgili İSG birimleri tarafından işlenebilir, hiçbir şekilde insan kaynakları veya yönetim birimleriyle paylaşılamaz. Kayıtlar en az 15 yıl saklanmalıdır. Yasal Dayanak: 6331 İSG m.15; İşyeri Hekimi ve Diğer Sağlık Personelinin Görev, Yetki, Sorumluluk ve Eğitimleri Hakkında Yönetmelik. 2026 brüt asgari ücret 33.030 TL; kıdem tazminatı tavanı 53.919,68 TL; SGK işveren prim payı %21,75.
Not: Bu içerik bilgilendirme amaçlıdır. Hukuki danışmanlık niteliği taşımaz. Özel durumunuz için bir avukata danışmanız önerilir.