İş Sağlığı Periyodik Muayene Takip Formu
İş Sağlığı Periyodik Muayene Takip Formu
6331 sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu'nun 15. maddesi ve Çalışanların İş Sağlığı ve Güvenliği Eğitimlerinin Usul ve Esasları Hakkında Yönetmelik kapsamında düzenlenmiştir.
| İŞYERİ VE ÇALIŞAN BİLGİLERİ | |
|---|---|
| İşyeri Adı / Unvanı: | ___________________________ |
| SGK İşyeri Sicil No: | ___________________________ |
| Tehlike Sınıfı: | ☐ Az Tehlikeli ☐ Tehlikeli ☐ Çok Tehlikeli |
| Çalışan Ad Soyad: | ___________________________ |
| T.C. Kimlik No: | ___________________________ |
| Görev / Pozisyon: | ___________________________ |
| Çalıştığı Bölüm: | ___________________________ |
| Maruz Kaldığı Riskler: | ☐ Kimyasal ☐ Fiziksel ☐ Biyolojik ☐ Ergonomik ☐ Psikososyal |
A. PERİYODİK MUAYENE TAKVİMİ
| Muayene No | Muayene Tarihi | Muayeneyi Yapan Hekim | Sonuç | Sonraki Muayene |
|---|---|---|---|---|
| 1 | ___/___/_____ | ___________________________ | ☐ Çalışabilir ☐ Kısıtlı ☐ Çalışamaz | ___/___/_____ |
| 2 | ___/___/_____ | ___________________________ | ☐ Çalışabilir ☐ Kısıtlı ☐ Çalışamaz | ___/___/_____ |
| 3 | ___/___/_____ | ___________________________ | ☐ Çalışabilir ☐ Kısıtlı ☐ Çalışamaz | ___/___/_____ |
| 4 | ___/___/_____ | ___________________________ | ☐ Çalışabilir ☐ Kısıtlı ☐ Çalışamaz | ___/___/_____ |
B. MUAYENE BULGULARI VE YAPILAN TETKİKLER
| Tetkik / Test | Yapıldı mı? | Tarih | Sonuç |
|---|---|---|---|
| Genel Fizik Muayene | ☐ Evet ☐ Hayır | ___/___/_____ | ___________________________ |
| Kan Sayımı (CBC) | ☐ Evet ☐ Hayır | ___/___/_____ | ___________________________ |
| Karaciğer Fonksiyon Testleri | ☐ Evet ☐ Hayır | ___/___/_____ | ___________________________ |
| Akciğer Grafisi | ☐ Evet ☐ Hayır | ___/___/_____ | ___________________________ |
| Odyometri (İşitme Testi) | ☐ Evet ☐ Hayır | ___/___/_____ | ___________________________ |
| Solunum Fonksiyon Testi | ☐ Evet ☐ Hayır | ___/___/_____ | ___________________________ |
| Göz Muayenesi | ☐ Evet ☐ Hayır | ___/___/_____ | ___________________________ |
C. İŞYERİ HEKİMİ TARAFINDAN VERİLEN GÖREV KISITLAMALARI
| Kısıtlama Durumu: | ☐ Kısıtlama yok ☐ Belirli görevler kısıtlı ☐ Görev değişikliği gerekli |
| Kısıtlanan Görevler (varsa): | ___________________________ |
| Önerilen Alternatif Görev: | ___________________________ |
| Kısıtlamanın Geçerlilik Süresi: | ___________________________ |
D. İŞYERİ HEKİMİ ONAYI
| Hekim Ad Soyad: | ___________________________ |
| Diploma / Sertifika No: | ___________________________ |
| İmza / Kaşe / Tarih: | ___________________________ / ___/___/_____ |
Önemli Not: 6331 sayılı İSG Kanunu m.15 uyarınca periyodik sağlık muayenesi tekrarlanma aralıkları: az tehlikeli işyerleri 5 yılda bir, tehlikeli işyerleri 3 yılda bir, çok tehlikeli işyerleri yılda bir. İşyeri hekimi tarafından düzenlenen sağlık raporları 10 yıl saklanmalıdır. Kişisel sağlık verileri KVKK m.6 kapsamında özel nitelikli kişisel veri sayıldığından ayrıca açık rıza alınması gerekmektedir.
Not: Bu içerik bilgilendirme amaçlıdır. Hukuki danışmanlık niteliği taşımaz. Özel durumunuz için bir avukata danışmanız önerilir.