İşçi Periyodik Sağlık Muayenesi Takip Formu
İşçi Periyodik Sağlık Muayenesi Takip Formu
| ÇALIŞAN BİLGİLERİ | |
|---|---|
| Ad Soyad: | ___________________________ |
| T.C. Kimlik No: | ___________________________ |
| Personel No / Sicil: | ___________________________ |
| Departman / Birim: | ___________________________ |
| Pozisyon / Unvan: | ___________________________ |
| İşe Giriş Tarihi: | ___/___/______ |
| Çalışma Ortamı Tehlike Sınıfı: | [ ] Az Tehlikeli [ ] Tehlikeli [ ] Çok Tehlikeli |
| Maruz Kalınan Başlıca Tehlikeler: | [ ] Kimyasal [ ] Gürültü [ ] Titreşim [ ] Toz [ ] Ergonomik [ ] Biyolojik [ ] Diğer: ___________ |
A. MUAYENELERİN SIKLIĞI (6331 Sayılı Kanun Kapsamında)
| Tehlike Sınıfı | Yasal Muayene Sıklığı | Bu Çalışan İçin Uygulanan Sıklık |
|---|---|---|
| Az Tehlikeli | En az 5 yılda bir | ___________________________ |
| Tehlikeli | En az 3 yılda bir | ___________________________ |
| Çok Tehlikeli | En az yılda bir | ___________________________ |
| 18 yaş altı / Gebe / Emziren | En az yılda bir (her sınıfta) | ___________________________ |
B. MUAYENELERİN KAYDI
| Muayene Tarihi | Muayene Türü | Muayeneyi Yapan Hekim | Sonuç / Karar | Bir Sonraki Muayene Tarihi |
|---|---|---|---|---|
| ___/___/______ | [ ] İşe Giriş [ ] Periyodik [ ] İş Dönüşü [ ] Özel | ___________________________ | [ ] Uygun [ ] Kısıtlı [ ] Uygun Değil | ___/___/______ |
| ___/___/______ | [ ] İşe Giriş [ ] Periyodik [ ] İş Dönüşü [ ] Özel | ___________________________ | [ ] Uygun [ ] Kısıtlı [ ] Uygun Değil | ___/___/______ |
| ___/___/______ | [ ] İşe Giriş [ ] Periyodik [ ] İş Dönüşü [ ] Özel | ___________________________ | [ ] Uygun [ ] Kısıtlı [ ] Uygun Değil | ___/___/______ |
| ___/___/______ | [ ] İşe Giriş [ ] Periyodik [ ] İş Dönüşü [ ] Özel | ___________________________ | [ ] Uygun [ ] Kısıtlı [ ] Uygun Değil | ___/___/______ |
C. SAĞLIK GÖZETİMİ BULGULARI VE ÖNERİLER
| Son Muayene Bulguları (özet): | ___________________________________________________________________________________________ |
| Kısıtlama / Görev Değişikliği Önerisi Var mı? | [ ] Hayır [ ] Evet — Açıklama: ___________________________ |
| Kişisel Koruyucu Donanım Önerisi: | [ ] İşitme koruyucu [ ] Solunum maskesi [ ] Ergonomik destek [ ] Diğer: ___________ |
| Ek Tetkik Gereği: | [ ] Hayır [ ] Evet — Tetkik adı: ___________________________ Tarih: ___/___/______ |
| Sevk Yapıldı mı? | [ ] Hayır [ ] Evet — Sevk edilen kurum: ___________________________ Tarih: ___/___/______ |
D. ÇALIŞANIN BİLGİLENDİRİLMESİ
| Çalışan Muayene Sonucu Hakkında Bilgilendirildi mi? | [ ] Evet [ ] Hayır |
| Bilgilendirme Tarihi: | ___/___/______ |
| Çalışanın İmzası: | ___________ |
| İşyeri Hekiminin Adı / İmzası: | ___________________________ ___________ |
| İK Yetkilisi / Arşiv Teslim Tarihi: | ___________________________ ___/___/______ |
Yasal Bilgi: 6331 sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu'nun 15. maddesi uyarınca işveren, çalışanların işe girişinde, iş değişikliğinde, iş kazası veya meslek hastalığı sonrasında işe dönüşte ve tehlike sınıfına göre belirlenen periyodik aralıklarla sağlık muayenesini yaptırmakla yükümlüdür. Çalışanın muayeneye gitmesi için gerekli zaman ücretli sayılır ve bu süre için çalışandan herhangi bir ücret kesintisi yapılamaz. Sağlık kayıtları en az 15 yıl işyerinde gizli olarak saklanmak zorundadır. Muayene sonucunda işe uygun görülmeyen çalışanın görev yeri değiştirilerek uygun koşullar sağlanmalıdır. 2026 brüt asgari ücret 33.030 TL; kıdem tazminatı tavanı 53.919,68 TL; SGK işveren prim payı %21,75.
Not: Bu içerik bilgilendirme amaçlıdır. Hukuki danışmanlık niteliği taşımaz. Özel durumunuz için bir avukata danışmanız önerilir.