İşe Giriş Sağlık Durumu Beyan Formu
İşe Giriş Sağlık Durumu Beyan Formu
6331 sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu'nun 15. maddesi kapsamında çalışanın sağlık durumunu beyan etmesi amacıyla hazırlanmıştır. Bu form işyeri hekimine iletilecektir; gizlilik ilkesi uyarınca yalnızca tıbbi değerlendirme amacıyla kullanılır.
| ÇALIŞAN BİLGİLERİ | |
|---|---|
| Ad Soyad: | ___________________________ |
| T.C. Kimlik No: | ___________________________ |
| Doğum Tarihi / Yeri: | ___________________________ |
| Görev / Pozisyon: | ___________________________ |
| Birim: | ___________________________ |
| İşe Başlama Tarihi: | ___________________________ |
| Kan Grubu: | ___________________________ |
A. KRONİK HASTALIK / SÜREGELEN TEDAVİ
| Durum | Var / Yok | Varsa Açıklama |
|---|---|---|
| Diyabet (Şeker Hastalığı) | [ ] Var [ ] Yok | ___________________________ |
| Hipertansiyon (Yüksek Tansiyon) | [ ] Var [ ] Yok | ___________________________ |
| Kalp / Damar Hastalığı | [ ] Var [ ] Yok | ___________________________ |
| Solunum Sistemi Hastalığı (Astım, KOAH vb.) | [ ] Var [ ] Yok | ___________________________ |
| Kas-İskelet Sistemi Rahatsızlığı | [ ] Var [ ] Yok | ___________________________ |
| Epilepsi / Nörolojik Hastalık | [ ] Var [ ] Yok | ___________________________ |
| Psikiyatrik Tedavi / İlaç Kullanımı | [ ] Var [ ] Yok | ___________________________ |
| Diğer Kronik Durum | [ ] Var [ ] Yok | ___________________________ |
B. ALERJİ VE İLAÇ BİLGİSİ
| Bilinen Alerji (ilaç, madde, kimyasal): | ___________________________ |
| Sürekli Kullanılan İlaçlar: | ___________________________ |
| Son 1 Yılda Geçirilen Ameliyat / Hastane Yatışı: | ___________________________ |
C. MESLEKİ MARUZIYET GEÇMİŞİ
| Maruziyet Türü | Önceki İşyerinde Maruz Kalınan |
|---|---|
| Kimyasal Madde / Toz / Gaz | [ ] Evet [ ] Hayır — Açıklama: ___________________________ |
| Gürültü (85 dB üzeri) | [ ] Evet [ ] Hayır |
| Titreşim | [ ] Evet [ ] Hayır |
| Radyasyon | [ ] Evet [ ] Hayır |
| Ağır Yük Kaldırma / Ergonomik Risk | [ ] Evet [ ] Hayır |
| Biyolojik Risk (kan, vücut sıvısı teması) | [ ] Evet [ ] Hayır |
D. BEYAN VE ONAY
Yukarıda verdiğim bilgilerin doğru ve eksiksiz olduğunu, beyan ettiğim sağlık durumunun değişmesi hâlinde işyeri hekimini derhal bilgilendireceğimi kabul ederim. Bu formda paylaştığım bilgilerin yalnızca mesleki sağlık değerlendirmesi amacıyla kullanılacağını, üçüncü kişilerle paylaşılmayacağını anladım.
| Çalışanın Adı Soyadı / İmzası: | _______________ Tarih: ___/___/______ |
| İşyeri Hekimi (Alındı): | _______________ Tarih: ___/___/______ |
Not: Bu içerik bilgilendirme amaçlıdır. Hukuki danışmanlık niteliği taşımaz. Özel durumunuz için bir avukata danışmanız önerilir.