İşe Giriş Sağlık Muayenesi Kayıt Formu
İşe Giriş / Periyodik Sağlık Muayenesi Kayıt Formu
Bu form 6331 sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu'nun 15. maddesi ve İşyeri Hekimi ile Diğer Sağlık Personelinin Görev, Yetki, Sorumluluk ve Eğitimleri Hakkında Yönetmelik kapsamında düzenlenmektedir.
| ÇALIŞAN BİLGİLERİ | |
|---|---|
| Ad Soyad: | ___________________________ |
| T.C. Kimlik No: | ___________________________ |
| Doğum Tarihi / Yeri: | ___________________________ |
| Cinsiyet: | ☐ Erkek ☐ Kadın |
| Departman / Bölüm: | ___________________________ |
| Görev Unvanı: | ___________________________ |
| Tehlike Sınıfı (İşyeri): | ☐ Az Tehlikeli ☐ Tehlikeli ☐ Çok Tehlikeli |
| Muayene Türü: | ☐ İşe Giriş ☐ Periyodik ☐ İş Değişikliği ☐ İş Kazası Sonrası |
| Muayene Tarihi: | ___________________________ |
A. TIBBİ ÖZGEÇMİŞ
| Soru | Yanıt | Açıklama |
|---|---|---|
| Kronik hastalık var mı? | ☐ Evet ☐ Hayır | ___________________________ |
| Sürekli ilaç kullanıyor mu? | ☐ Evet ☐ Hayır | ___________________________ |
| Geçirilmiş ameliyat / hastane yatışı? | ☐ Evet ☐ Hayır | ___________________________ |
| Bilinen alerji var mı? | ☐ Evet ☐ Hayır | ___________________________ |
| Mesleki hastalık öyküsü var mı? | ☐ Evet ☐ Hayır | ___________________________ |
| İş kazası öyküsü var mı? | ☐ Evet ☐ Hayır | ___________________________ |
| Sigara kullanıyor mu? | ☐ Evet ☐ Hayır ☐ Bıraktı | ___________________________ |
B. FİZİK MUAYENE BULGULARI
| Sistem | Bulgu | Normal mı? |
|---|---|---|
| Boy / Kilo / BKİ | ___ cm / ___ kg / ___ | ☐ Normal ☐ Değil |
| Kan Basıncı | ___ / ___ mmHg | ☐ Normal ☐ Değil |
| Nabız | ___ /dk | ☐ Normal ☐ Değil |
| Solunum Sistemi | ___________________________ | ☐ Normal ☐ Değil |
| Kardiyovasküler Sistem | ___________________________ | ☐ Normal ☐ Değil |
| Kas-İskelet Sistemi | ___________________________ | ☐ Normal ☐ Değil |
| Görme Keskinliği (Sağ / Sol) | ___ / ___ | ☐ Normal ☐ Değil |
| İşitme (Sağ / Sol) | ___________________________ | ☐ Normal ☐ Değil |
| Cilt / Deri Muayenesi | ___________________________ | ☐ Normal ☐ Değil |
C. İSTENEN LABORATUVAR / GÖRÜNTÜLEME
| Tetkik | İstendi mi? | Sonuç |
|---|---|---|
| Tam Kan Sayımı | ☐ Evet ☐ Hayır | ___________________________ |
| Açlık Kan Şekeri | ☐ Evet ☐ Hayır | ___________________________ |
| Hepatit B (HBsAg) | ☐ Evet ☐ Hayır | ___________________________ |
| Akciğer Grafisi (PA) | ☐ Evet ☐ Hayır | ___________________________ |
| Odyometri | ☐ Evet ☐ Hayır | ___________________________ |
| Solunum Fonksiyon Testi | ☐ Evet ☐ Hayır | ___________________________ |
| Diğer: _______________ | ☐ Evet ☐ Hayır | ___________________________ |
D. HEKIM SONUÇ GÖRÜŞÜ
| ÇALIŞMAYA UYGUNLUK | |
|---|---|
| ☐ Çalışmaya Uygun | Belirtilen görevde çalışmaya herhangi bir kısıtlama olmaksızın uygundur. |
| ☐ Kısıtlı Uygun | Kısıtlamalar: ___________________________ |
| ☐ Geçici Yetersiz | Süre: ___________ — Yeniden değerlendirme tarihi: ___/___/_____ |
| ☐ Çalışmaya Uygun Değil | Gerekçe: ___________________________ |
SONRAKİ MUAYENİ PROGRAMI
| Bir sonraki periyodik muayene tarihi: | ___/___/_____ |
| Önerilen tahlil / tetkik: | ___________________________ |
Not: Az tehlikeli işyerlerinde muayene aralığı en fazla 5 yıl, tehlikeli işyerlerinde 3 yıl, çok tehlikeli işyerlerinde 1 yıldır. İşyeri hekiminin çalışmaya uygun bulmadığı kişinin istihdamı 6331 sayılı Kanun m.15 uyarınca işverence de sağlanamaz.
İMZALAR
| Çalışan | İşyeri Hekimi (Ad / Diploma No) |
|---|---|
| _______________ Tarih: ___/___/_____ | _______________ _______________ Tarih: ___/___/_____ |
Bu form sağlık kayıtlarının gizliliği ilkesi çerçevesinde yalnızca işyeri hekimi ve yetkili sağlık personelince muhafaza edilir; işverene iletilen bilgi yalnızca çalışmaya uygunluk sonucundan ibarettir.
Not: Bu içerik bilgilendirme amaçlıdır. Hukuki danışmanlık niteliği taşımaz. Özel durumunuz için bir avukata danışmanız önerilir.