İşe Giriş Sağlık Muayenesi Takip Formu
İşe Giriş ve Periyodik Sağlık Muayenesi Takip Formu
| ÇALIŞAN BİLGİLERİ | |
|---|---|
| Ad Soyad: | ___________________________ |
| T.C. Kimlik No: | ___________________________ |
| Doğum Tarihi: | ___/___/______ |
| Departman: | ___________________________ |
| Pozisyon / Görev: | ___________________________ |
| İşe Başlama Tarihi: | ___/___/______ |
| Tehlike Sınıfı: | [ ] Az Tehlikeli [ ] Tehlikeli [ ] Çok Tehlikeli |
A. İŞE GİRİŞ MUAYENESİ
| Bilgi | Açıklama |
|---|---|
| Muayene Tarihi: | ___/___/______ |
| Muayeneyi Yapan İşyeri Hekimi: | ___________________________ |
| Genel Sağlık Durumu: | [ ] İyi [ ] Orta [ ] Takip Gerekli |
| Kronik Hastalık / Kullanılan İlaç: | ___________________________ |
| Mesleki Maruziyet Geçmişi: | ___________________________ |
| Yapılan Tetkikler: | [ ] Kan Tahlili [ ] Akciğer Grafisi [ ] Odyometri [ ] Görme Testi [ ] Diğer: ___ |
| Sonuç: | [ ] İşe Uygun [ ] Kısıtlı Uygun (Açıklama: ___) [ ] Uygun Değil |
| Hekim İmzası / Kaşe: | ___________________________ |
B. PERİYODİK MUAYENE TAKVİMİ
| Tehlike Sınıfı | Muayene Sıklığı | Yasal Dayanak |
|---|---|---|
| Az Tehlikeli | 5 yılda bir | İşyeri Hekimi Yönetmeliği m.9 |
| Tehlikeli | 3 yılda bir | İşyeri Hekimi Yönetmeliği m.9 |
| Çok Tehlikeli | Yılda bir | İşyeri Hekimi Yönetmeliği m.9 |
| 18 yaşından küçük / 50 yaşından büyük | Yılda bir (tüm sınıflar) | İşyeri Hekimi Yönetmeliği m.9 |
C. PERİYODİK MUAYENE KAYDI
| Muayene No | Tarih | Hekim | Sonuç | Sonraki Muayene |
|---|---|---|---|---|
| 1 | ___/___/______ | ___________________________ | [ ] Uygun [ ] Kısıtlı [ ] Uygun Değil | ___/___/______ |
| 2 | ___/___/______ | ___________________________ | [ ] Uygun [ ] Kısıtlı [ ] Uygun Değil | ___/___/______ |
| 3 | ___/___/______ | ___________________________ | [ ] Uygun [ ] Kısıtlı [ ] Uygun Değil | ___/___/______ |
D. ÖZEL DURUM BİLDİRİMİ
| Hamilelik / Emzirme Durumu: | [ ] Evet [ ] Hayır [ ] Beyan Edilmedi |
| Engel / Maluliyet Durumu: | [ ] Evet (Oran: ___%) [ ] Hayır |
| Alerjik Durum (varsa): | ___________________________ |
| İş Kazası Geçmişi: | ___________________________ |
Yasal Bilgi: 6331 sayılı İSG Kanunu m.15 uyarınca işveren, çalışanların işe girişinde, iş değişikliğinde, iş kazası geçirenler ile meslek hastalığına yakalananlar ve uzun süreli hastalık sonrası işe dönenler ile sağlık durumu açısından özellik arz edenlerin sağlık muayenelerini yaptırmakla yükümlüdür. İşe giriş muayenesi yaptırılmaksızın işçi çalıştırılamaz. 2026 brüt asgari ücret 33.030 TL; kıdem tazminatı tavanı 53.919,68 TL; SGK işveren prim payı %21,75.
Not: Bu içerik bilgilendirme amaçlıdır. Hukuki danışmanlık niteliği taşımaz. Özel durumunuz için bir avukata danışmanız önerilir.