İşe İade Başvuru ve Arabuluculuk Bildirim Formu
İşe İade Başvuru ve Arabuluculuk Bildirim Formu
4857 sayılı İş Kanunu m.18-21 kapsamında iş güvencesinden yararlanan işçi, feshin geçersizliği ve işe iade talebiyle önce zorunlu arabuluculuğa (7036 sayılı Kanun m.3) başvurmalıdır. Arabuluculukta anlaşılamaması halinde iş mahkemesinde dava açılır; dava açma süresi arabuluculuk son tutanağından itibaren 2 haftadır.
A. BAŞVURAN ÇALIŞAN BİLGİLERİ
| Ad Soyad: | ___________________________ |
| T.C. Kimlik No: | ___________________________ |
| Adres: | ___________________________ |
| Telefon: | ___________________________ |
| E-posta: | ___________________________ |
| IBAN No: | ___________________________ |
B. İŞYERİ VE İŞ SÖZLEŞMESİ BİLGİLERİ
| İşveren Adı / Ticaret Ünvanı: | ___________________________ |
| İşyeri Adresi: | ___________________________ |
| Departman / Birim: | ___________________________ |
| Pozisyon / Unvan: | ___________________________ |
| İşe Giriş Tarihi: | ___/___/______ |
| Fesih Tebliğ Tarihi: | ___/___/______ |
| Son Brüt Ücret (TL/ay): | ___________________________ |
| İşyerindeki Toplam Çalışan Sayısı: | [ ] 30'dan az [ ] 30 ve üzeri |
C. FESİH BİLGİLERİ
| Fesih Şekli: | [ ] Yazılı bildirimle [ ] Sözlü [ ] Fiili (bordrodan silme vb.) |
| İşverenin Öne Sürdüğü Fesih Sebebi: | ___________________________ |
| Fesih Sebebinin Yazılı Bildirildiği: | [ ] Evet (belge ekte) [ ] Hayır — sözlü bildirildi |
| Savunma İstenip İstenmediği: | [ ] Savunma istendi [ ] Savunma istenmedi |
| Ödenen Kıdem Tazminatı: | [ ] Ödendi — Tutar: _________ TL [ ] Ödenmedi |
| Ödenen İhbar Tazminatı: | [ ] Ödendi — Tutar: _________ TL [ ] Ödenmedi |
D. İŞE İADE TALEBİNİN GEREKÇESİ
| Feshin Geçersizlik Gerekçesi: | Feshin geçerli bir sebebe dayanmadığını, 4857 m.18 kapsamında geçersiz olduğunu düşünmekteyim. Gerekçem: ___________________________ |
| Tanık Adı / Tanık Bilgisi: | ___________________________ |
| Sunulacak Deliller: | [ ] İş sözleşmesi [ ] Fesih bildirimi [ ] Bordro [ ] Yazışma kayıtları [ ] Diğer: _______ |
E. TALEP EDİLEN HAKLAR
| İşe İade | [ ] Talep ediyorum (4857 m.21) |
| Boşta Geçen Süre Ücreti | [ ] Talep ediyorum — Azami 4 aylık brüt ücret |
| İşe Başlatmama Tazminatı | [ ] Talep ediyorum — 4 ila 8 aylık brüt ücret (mahkeme takdiri) |
| Diğer Alacaklar | [ ] Kıdem tazminatı [ ] İhbar tazminatı [ ] Yıllık izin [ ] Fazla mesai [ ] Diğer |
F. ARABULUCULUK BAŞVURUSU
| Arabuluculuk Merkezi Adı: | ___________________________ |
| Başvuru Tarihi: | ___/___/______ |
| Başvuru Numarası: | ___________________________ |
| Atanan Arabulucu Adı: | ___________________________ |
| İlk Toplantı Tarihi / Yeri: | ___/___/______ / ___________________________ |
| Başvuran İmzası |
|---|
| Ad Soyad: _______________ İmza: _______________ Tarih: ___/___/______ |
Ekler: İş sözleşmesi, fesih bildirimi, son 3 aylık bordro, tanık dilekçesi (varsa), diğer delil belgeleri
Önemli: İşe iade davası için fesih bildiriminden itibaren arabuluculuğa başvuru süresi 1 ay (30 gün) ile sınırlıdır (7036 m.3/1). Bu sürenin geçirilmesi hak düşürücü nitelik taşır.
Not: Bu içerik bilgilendirme amaçlıdır. Hukuki danışmanlık niteliği taşımaz. Özel durumunuz için bir avukata danışmanız önerilir.